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1、潍坊市人民医院病案首页填写解析1. 医疗付费方式：应当根据患者付费方式在 “”内填写相应阿拉伯数字。“8. 其他社会保险”指生育保险、工伤保险、农民工保险等。2. 第 N 次住院：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。3. 年龄：大于1 岁的填写，小于1岁的划杠，在第二行，年龄不足一周岁 填月、日、小时。4. 地址：城市地址应填到门牌号房间号，农村地址到村。5. 邮政编码：潍坊市261000潍城区261000寒亭区261100坊子区261200奎文区261000临朐县262600昌乐县262400青州市262500诸城市262200寿光市262700安丘市262100高密市261500昌邑市261
2、3006. 是否同种病再次入院：原发病是一种病就算。7. 实际住院天数：要求出院时，更新数据，出院时间及天数自动生成。8. 本次住院是否入住ICU, ICU是指ICU科、急诊ICU、心外ICU、心内 ICU、脑科ICU,余不算。9. 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾 病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。慢性疾病的急性发作按急性诊断做。原发肿瘤伴有转移的,选择原发肿瘤作为主要诊断。未指明原发部位的继发肿瘤，选择继发肿瘤为主要诊断。肿瘤病人来用化疗或放疗进行治疗的，如是首次确诊，按上述原
3、则选择原发肿瘤或者继发肿瘤作为主要诊断，如果是再次住 院维持治疗的，选择恶性肿瘤维持放疗或维持化疗作为主要诊断。 化疗或放疗 的病人在治疗期间死亡的，选择肿瘤的诊断为主要诊断。复发癌按原发癌诊断。外伤的必须写什么部位的损伤。多个损伤不能下到一个诊断里，要每个外伤 部位下诊断。最严重的损伤为主要诊断，内部损伤伴浅表损伤的或开放性损伤时， 以内部损伤为主要诊断。烧伤的要写具体部位。多处烧伤的写百分之多少的烧伤面积，如 80%烧伤面积，其在T31里均有编码。损伤原因要写酸、碱、火焰、沸水等。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发 症和合并症。10. 入院病情：指对患者入院时
4、病情评估情况。 有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治 疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断 为乳腺癌。 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为 可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、 “乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院 治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳 腺纤维瘤。 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎 的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入 院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 无：在住院期间新发生的，
5、入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。11. 手术名称、出院诊断不可以用简称，要求写全称。如不可以写 ERCP 术。12. 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如： 意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤 等。应当填写损伤、中毒的标准编码。13. 病理诊断：原来有的病理诊断与主要诊断相关的也写上。病理的疾病编 码， 是以 M 开头的编码， 如没有，可以划杠。术前与术后病理符合。该次住 院期间的病理结果情况，必须填病理号。病理号：填写病理标本编号。14. 药物食物过敏：要详细记录过敏药品和过敏食物的名字。15.
6、 尸检：非死亡患者应当在“ ”内填写 “”。16. 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确 的患者血型。 新入院成人患者要求查血型，新生儿科、小儿内科、小于12 岁的 儿童不作要求。既往在我院查过的，（可以通过登记号查询）医生可以确认的， 打印化验单后再住院可以不查。外院的，需要化验单复印，住院可以不查。如果 患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh” 根据患者血型检查结果填写。17. 本次住院输血、输液必须如实填写。近期输血科检查发现：已查血型首 页不填，或者填错；已输血的首页不填；输血或者输血液制品不记病程记录。我 们科室要求查的
7、输血前七项包括：血型、血红蛋白、转氨酶、丙肝、乙肝、艾滋、 梅毒。18. 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和 具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中 “科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签 名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。三级医师签字；需要机 打签名后手写签字。目前我院三级医生查房不能达到，但至少要有两级医师，必 须要有副高级以上级别。签字时没有的级别可以划杠，但不允许随便签字。要求 首页签字与病程记录符合。责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护 士。进修医
8、师、实习医师：没有划杠。 编码员：指负责病案编目的分类人员，手填写。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 质控日期：由质控医师填写。质控医生、质控护士：要求机打签名后手写。19. 手术及操作编码：目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3 编码执行。表格中 第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。手术表格：手术日期要求填准确，手术级别没有的划杠，手术者必须填写，20. 本次住院再返手术室：包括非计划再次手术和计划再次手术。非计划再 次手术要上报。21. 手术并发症：根据病情如实填写。22. 危重病人抢救：要求只要医嘱中有抢救医嘱的就算一次，有抢救医嘱就 要写抢救记录。危重病人通知单：要求一式两份，病历一份，病人保存一份。23. 离院方式：不能空项，不能乱填。如有转院，请填写转入医院名称。自 动出院要与医疗结算方式一致。24. 是否使用抗菌药物：使用抗菌药物的目的：是预防的不能填治疗。药学 部查出要有处罚。是否院感：填写与上报要一致。病原学检查：检查一次就算有 病原学检查。25. 病案首页中所有填写项目都需要进行电子填写，以便进行数据统计。医疗部2012.09.26
