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1、潍坊市人民医院病案首页填写解析1. 医疗付费方式:应当根据患者付费方式在 “”内填写相应阿拉伯数字。“8. 其他社会保险”指生育保险、工伤保险、农民工保险等。2. 第 N 次住院:指患者在本医疗机构住院诊治的次数。3. 年龄:大于1 岁的填写,小于1岁的划杠,在第二行,年龄不足一周岁 填月、日、小时。4. 地址:城市地址应填到门牌号房间号,农村地址到村。5. 邮政编码:潍坊市261000潍城区261000寒亭区261100坊子区261200奎文区261000临朐县262600昌乐县262400青州市262500诸城市262200寿光市262700安丘市262100高密市261500昌邑市261
2、3006. 是否同种病再次入院:原发病是一种病就算。7. 实际住院天数:要求出院时,更新数据,出院时间及天数自动生成。8. 本次住院是否入住ICU, ICU是指ICU科、急诊ICU、心外ICU、心内 ICU、脑科ICU,余不算。9. 主要诊断:指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾 病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。慢性疾病的急性发作按急性诊断做。原发肿瘤伴有转移的,选择原发肿瘤作为主要诊断。未指明原发部位的继发肿瘤,选择继发肿瘤为主要诊断。肿瘤病人来用化疗或放疗进行治疗的,如是首次确诊,按上述原
3、则选择原发肿瘤或者继发肿瘤作为主要诊断,如果是再次住 院维持治疗的,选择恶性肿瘤维持放疗或维持化疗作为主要诊断。 化疗或放疗 的病人在治疗期间死亡的,选择肿瘤的诊断为主要诊断。复发癌按原发癌诊断。外伤的必须写什么部位的损伤。多个损伤不能下到一个诊断里,要每个外伤 部位下诊断。最严重的损伤为主要诊断,内部损伤伴浅表损伤的或开放性损伤时, 以内部损伤为主要诊断。烧伤的要写具体部位。多处烧伤的写百分之多少的烧伤面积,如 80%烧伤面积,其在T31里均有编码。损伤原因要写酸、碱、火焰、沸水等。其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断,包括并发 症和合并症。10. 入院病情:指对患者入院时
4、病情评估情况。 有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治 疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断 为乳腺癌。 临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为 可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、 “乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院 治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳 腺纤维瘤。 情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎 的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入 院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 无:在住院期间新发生的,
5、入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围术期心肌梗死。11. 手术名称、出院诊断不可以用简称,要求写全称。如不可以写 ERCP 术。12. 损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如: 意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤 等。应当填写损伤、中毒的标准编码。13. 病理诊断:原来有的病理诊断与主要诊断相关的也写上。病理的疾病编 码, 是以 M 开头的编码, 如没有,可以划杠。术前与术后病理符合。该次住 院期间的病理结果情况,必须填病理号。病理号:填写病理标本编号。14. 药物食物过敏:要详细记录过敏药品和过敏食物的名字。15.
6、 尸检:非死亡患者应当在“ ”内填写 “”。16. 血型:指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确 的患者血型。 新入院成人患者要求查血型,新生儿科、小儿内科、小于12 岁的 儿童不作要求。既往在我院查过的,(可以通过登记号查询)医生可以确认的, 打印化验单后再住院可以不查。外院的,需要化验单复印,住院可以不查。如果 患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“6.未查”填写。“Rh” 根据患者血型检查结果填写。17. 本次住院输血、输液必须如实填写。近期输血科检查发现:已查血型首 页不填,或者填错;已输血的首页不填;输血或者输血液制品不记病程记录。我 们科室要求查的
7、输血前七项包括:血型、血红蛋白、转氨酶、丙肝、乙肝、艾滋、 梅毒。18. 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和 具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中,病案首页中 “科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签 名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。三级医师签字;需要机 打签名后手写签字。目前我院三级医生查房不能达到,但至少要有两级医师,必 须要有副高级以上级别。签字时没有的级别可以划杠,但不允许随便签字。要求 首页签字与病程记录符合。责任护士:指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护 士。进修医
8、师、实习医师:没有划杠。 编码员:指负责病案编目的分类人员,手填写。 质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。 质控日期:由质控医师填写。质控医生、质控护士:要求机打签名后手写。19. 手术及操作编码:目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3 编码执行。表格中 第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。手术表格:手术日期要求填准确,手术级别没有的划杠,手术者必须填写,20. 本次住院再返手术室:包括非计划再次手术和计划再次手术。非计划再 次手术要上报。21. 手术并发症:根据病情如实填写。22. 危重病人抢救:要求只要医嘱中有抢救医嘱的就算一次,有抢救医嘱就 要写抢救记录。危重病人通知单:要求一式两份,病历一份,病人保存一份。23. 离院方式:不能空项,不能乱填。如有转院,请填写转入医院名称。自 动出院要与医疗结算方式一致。24. 是否使用抗菌药物:使用抗菌药物的目的:是预防的不能填治疗。药学 部查出要有处罚。是否院感:填写与上报要一致。病原学检查:检查一次就算有 病原学检查。25. 病案首页中所有填写项目都需要进行电子填写,以便进行数据统计。医疗部2012.09.26