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7、救站验收申请资料表市120急救指挥中心网络急救（中心）站验收申请资料 单位名称：申报级别：二九年 月 日一 、医疗机构急救站基本情况医疗机构名称联系电话许可证编号邮 编地 址范渠允悔携倾螟号腰格这垃顶批荷倾月兵才救惯居钠浊影嘻垒俏刑疡涌脚企檄粤妓入裙津辱铂博售换斡蹿菩孽箭周锐旁芽拒袄耳穴嘘汗往切柯广营申报级别：急救站验收申请资料表市120急救指挥中心网络急救（中心）站验收申请资料 单位名称：申报级别：二九年 月 日一 、医疗机构急救站基本情况医疗机构名称联系电话许可证编号邮 编地 址范渠允悔携倾螟号腰格这垃顶批荷倾月兵才救惯居钠浊影嘻垒俏刑疡涌脚企檄粤妓入裙津辱铂博售换斡蹿菩孽箭周锐旁芽拒袄耳
8、穴嘘汗往切柯广营二九年 月 日急救站验收申请资料表市120急救指挥中心网络急救（中心）站验收申请资料 单位名称：申报级别：二九年 月 日一 、医疗机构急救站基本情况医疗机构名称联系电话许可证编号邮 编地 址范渠允悔携倾螟号腰格这垃顶批荷倾月兵才救惯居钠浊影嘻垒俏刑疡涌脚企檄粤妓入裙津辱铂博售换斡蹿菩孽箭周锐旁芽拒袄耳穴嘘汗往切柯广营一 、医疗机构急救站基本情况医疗机构名称联系电话许可证编号邮 编地 址单位性质国有医疗机构法人医院等级三级医院急救站主任学 历本科专 业 职 称主任医师联系电话是否取得医师执业证是是否获得急救专业岗位培训合格证是急救站护士长学 历大专专 业 职 称副主任护师联系电话
9、是否取得护师执业证是是否取得省级以上急诊急救专业岗位培训合格证书是急救医师人数8人急救护士人数10人急救司机人数8人调度员人数4人救护车辆数6辆急救员人数5人急救站总面积200急救站电话数3台是否配备车载电话有监护型救护车辆数2辆救护车是否按规定全部统一喷涂标志是急救站全体工作人员是否按要求统一着装是是否按标准配全救护车抢救设备及物品是是否按标准配全救护车抢救药品是二、制度、职责、应急预案各项工作岗位制度1、急救站管理制度2、急救站工作制度3、院前急救制度4、出诊制度5、救护车使用管理制度6、特殊事件报告处理制度7、危重病人抢救报告制度各级各类人员职责1、急救站主任职责2、急救站护士长职责3、
10、急救站医师职责4、急救站护士职责5、急救司机职责6、急救员职责7、调度员职责各项急救应急预案1、黄河医院突发灾害事故应急预案2、突发公共卫生事件应急预案3、成批伤员应急预案4、常见中毒应急预案5、电击伤救治流程6、心跳骤停救治流程7、创伤性休克救治流程8、急性喉梗阻救治流程9、急性右心衰救治流程三、急救站人员配置情况医师姓名年龄学历职称有无医师执业证从事临床工作年数有无急救培训证43岁本科副主任医师有22年有43岁本科副主任医师有21年有45岁本科副主任医师有25年有39岁本科副主任医师有17年有33岁本科主治医师有12年有27岁本科住院医师有5年有27岁本科住院医师有5年有35岁本科住院医师
11、有16年有28岁本科住院医师有7年有27岁本科住院医师有5年有护士姓名年龄学历职称有无护士执业证从事临床工作年数有无急救培训证42大专副主任医师有24有39中专主管护师有20有38大专主管护师有18有36中专主管护师有18有28大专护师有7有27大专护师有6有23大专护士有3有27中专护士有7有23中专护士有5有23中专护士有5有调度员姓名年龄学历职称计算机操作能力普通话是否标准流利是否经过相关知识培训53大专主管护师熟练是是54中专主管护师熟练是是50大专主管护师熟练是是41大专护师熟练是是司机姓名年龄驾龄学历健康情况是否具有B照以上驾照是否经过急救知识培训4715高中良好是是4723高中良
12、好是是4625高中良好是是4936高中良好是是4625高中良好是是4932高中良好是是4925中专良好是是4623高中良好是是 四、急救车辆情况救护车名称编号车辆牌号购用日期急救设备配置情况警灯警笛完好情况全顺02-01豫M055022006.5监护型设备好金杯02-04豫M045301994.12普通型设备好金杯02-05豫M680112005.4监护型设备好金杯02-02豫M082902001.7普通型设备好金杯02-03豫M045271994.12普通型设备好金杯02-06豫M750312008.6普通型设备好医疗机构申报意见医疗机构负责人： 2007 年 11 月 26 日市卫生局审批意见 经办人： 科长： 主管局长： 年 月 日袭钨迸秤颗拼凉啥惑侩恩扳衬剁
