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1、肝积、鼓胀（肝硬化）诊疗方案【定义】肝积，是指以右胁下积块及腹胀纳差为主要表现的病症，西医学中的肝硬化代偿 期属该病症范畴。鼓胀，是指腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现为病症，西医 学中的肝硬化失代偿期属该病症范畴。【诊断标准】一、中医证候诊断标准：参照“普通高等教育“十一五”国家级规划教材”新世纪（第 二版）中医内科学（一）、中医辨病依据：肝积：右胁下积块。鼓胀：腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露。（二）、中医辨证依据：1、气滞湿阻证 辩证依据：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后作胀，嗳气后稍 减，或下肢微肿，舌苔白腻，脉弦细。病因病机：情志刺激致肝脾受损，肝病则疏泄不通，
2、气机阻滞，进而横逆乘脾，脾失 运化，水湿内生，水停腹中发为本病。病位：肝脾，病性属于本虚标实。2、湿热蕴结证 辩证依据：腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩 大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌尖边红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。病因病机：嗜酒无度，或过食肥甘厚味，酿湿生热，蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机 水谷精微失于输布，发为本病。病位：中焦，病性属实。3、肝脾血瘀证 症状：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹剌痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等 处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有 瘀斑，脉细涩。病因病机：酒食不节或情志刺激，虫
3、毒感染致肝脾受损，肝失疏泄，气机阻滞，进而 横逆乘脾，脾则运化失健，水湿内生，久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留于腹中而发病 病位：肝脾，病性属于本虚标实。4、脾肾阳虚证 辩证依据：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸闷纳呆，便溏 畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌质色淡，舌体胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。 病因病机：酒食不节，情志刺激，虫毒感染等致肝脾先伤，肝脾久虚，病延及肾，肾 火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛，水停腹 中而发病。病位：肝脾肾。病性为本虚标实，以虚为主。5、鼓胀出血证 辩证依据：轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血。症见
4、腹部胀满，胃脘不 适，吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。病因病机：鼓胀病后期肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛。络脉瘀损，气虚无以 摄血，脾虚无以统血，瘀血阻滞，血不循经，而致出血甚至大出血。病位：肝脾肾.病性属本虚标实，虚实夹杂，以虚为主。6、鼓胀神昏证 辩证依据：神志昏迷为鼓胀晚期恶候。症见高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，溲赤尿 少，舌红苔黄，脉弦数。病因病机：鼓胀病后期肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，或邪从热化，蒸液生 痰，内蒙心窍，或引动肝风，或气阴耗竭，由鼻转脱，发为神昏痉厥。病位：肝脾肾。病性属于本虚标实，以虚为主。二、西医诊断西医诊断依据：参照“普通高等教育“十五”国家级规
5、划教材”第 7 版内科学。 症状：腹胀、厌油、纳差、或恶心呕吐、黑便、小便少。既往史：病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史。 体征：皮肤粘膜黄染、腹部膨隆、可见蜘蛛痣等。 辅助检查：肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等提示肝 功能失代偿。内镜检查件食管-胃底静脉曲张、CT、超声检查符合肝硬化腹水等改变。 【鉴别诊断】一、中医鉴别诊断：1、水肿 鼓胀与水肿均可出现下肢浮肿。鼓胀早期为气血水结于腹中，以腹部长大为主， 下肢浮肿不明显。水肿多从眼睑开始，继而延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身。水 肿较甚者亦可伴见腹水。2、气鼓 气鼓与鼓胀均可表现为腹部膨隆。气鼓虽腹部膨隆，但嗳
6、气或失气则舒，腹部按 之空空然，叩之如鼓。鼓胀腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿。 二、西医鉴别诊断：1、慢性肾小球肾炎 二病均可表现为腹腔积液，下肢水肿。慢性肾小球肾炎初期多表现为 眼睑浮肿，继而出现头面、四肢水肿、腹腔积液，尿常规检查可见红细胞，蛋白，血肌酐 升高。肝硬化腹水多表现为腹腔积液，下肢浮肿，尿常规检查多无异常。2、肝癌 肝癌晚期也可出现腹腔积液，但肝癌多有腹痛，腹腔积液多为血性腹腔积液， 肿瘤标志物可见AFP、CEA升高，腹部CT、超声可见肝脏体积增大占位。肝硬化腹腔积液 多为淡绿色，肿瘤标志物不高，腹部CT、超声可见肝脏体积缩小无占位。【入院检查项目】一、必
7、需的检查项目1、血常规2、尿常规3、大便常规+潜血4、凝血功能5、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、 C 反应蛋白6、肝炎标志物7、血清肿瘤标志物、甲胎蛋白（AFP）8、心电图9、胸部 X 线片10、腹部超声或腹部 CT二、可选择的检查项目：1、根据病情需要而定，如血型、血氨、梅毒、艾滋、HBV-DNA或HCV-RNA定量、或MRI平 扫+增强等。2、腹腔穿刺术及腹水检查：根据病情需要可行腹腔穿刺术，对腹水量不大或肥胖患者行超 声腹水定位，并选择腹水常规、生化、腹水细胞培养及病理检查等。【治疗方法】一、一般治疗：1 、休息，戒酒，畅情志。2、饮食：以高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的食物
8、为主。建议每天喝鲫鱼汤。肝 性脑病时限制蛋白质，腹水时应少盐或无盐。二、中医药治疗（一）辨证选择口服中药汤剂或丸剂1、气滞湿阻证治法；疏肝理气，除湿散满。方药：柴胡疏肝散加减。柴胡 10g白芍 30g枳壳 15g香附 15g郁金 15g川芎 15g茯苓 30g猪苓 30g泽泻 30g甘草 5g一日一剂，水煎共取汁 600毫升，一日三次，每服 200 毫升湿热蕴结证治法：清热利湿，攻下逐水。方药：三仁汤加减杏仁 15g薏苡仁 30g白蔻仁15g 厚朴15g法夏 15g滑石 30g通草15g黄芩15g茵陈 15g栀子 15g大黄 10g甘草 5g一日一剂，水煎共取汁 600毫升，一日三次，每服 2
9、00 毫升肝脾血瘀证治法：活血化瘀，行气利水。方药：调营饮加减。赤芍 20g川芎 15g当归15g莪术15g延胡索 15g槟榔 10g瞿麦15g葶苈子 15g桑白皮 15g丹参 30g大黄 10g三七15g一日一剂，水煎共取汁 600毫升，一日三次，每服 200 毫升脾肾阳虚证治法：湿补脾肾，行气利水。方药：桂附理中汤加减制附子 10g桂枝 10g党参15g白术15g干姜 20g茯苓 50g猪苓 30g泽泻 30g牛膝 30g三七 20g甘草 5g一日一剂，水煎共取汁 600毫升，一日三次，每服 200 毫升2、3、4、5、鼓胀出血证治法：清胃泻火，化瘀止血。方药：科室自拟“止血固脱汤”。大蓟
10、20g小蓟20g侧柏叶20g茜草根20g白茅根30g白及30g槐花15g丹皮15g黄芩15g大黄10g党参15g五味子30g甘草 5g一日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。本病出血一般出血急且量大，不予以中药口服，以西医治疗为主。若气随血脱，可予以参麦 150ml 每日一次静滴，出血量少且较稳定时可予以中药口服。6、鼓胀神昏证治法：清心开窍。方药：用醒脑静注射液20-30ml每日一次静脉滴注。二）辩证选用中成药如果病久兼瘀证，可选用血栓通或血塞通注射液 400mg 静滴 每日一次。（三）针灸治疗1、气滞湿阻证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、丰隆、内关2、湿热蕴结证选穴：水道
11、、合谷、太冲、三阴交、上巨虚、下巨虚3、肝脾血瘀证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、血海、中脘4、脾肾阳虚证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、关元、阳陵泉5、鼓胀出血证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、百会、血海6、鼓胀神昏证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、人中、百会（四）其他疗法：可行穴位敷贴、热奄包、拔罐、中药外敷等外治治疗。三、西医治疗：（一）口服药：1、利尿药：螺内酯每天40mg+呋塞米每天20mg每天2-3次口服，最大剂量螺内酯每天 400mg、呋塞米每天160mg。2、长期服用普萘洛尔 10mg 起，每天三次， 逐渐增强普萘洛尔剂量致最大耐受量（心率 降低后不低于基础心率的 75%）降低
12、门静脉压力。3、并发肝性脑病服用服用乳果糖。（二）静脉用药：1、支持治疗:静脉输10%葡萄糖250ml+50%葡萄糖60ml+维生素C 3.0g+维生素B6 0.2g+ 氯化钾5ml+胰岛素16u （血糖高时使用）+ATP40mg+维生素k1 30mg+辅酶A 100ug病重选 用复方氨基酸、白蛋白、血液。2、门冬氨酸鸟氨酸注射剂7.5或10g bid。对于并发肝性脑病可将门冬氨酸鸟氨酸注 射剂量增至每天40g。支链氨基酸250ml ivgtt qd。并发肝性脑病时可予以乳果糖1包tid。3、有腹水口服利尿药效果不佳，可将呋塞米改为静脉推注。4、并发腹膜炎:头孢哌酮他唑巴坦注射剂 2.0g3.
13、0g 每天二次或头孢唑肟注射剂 2.0g3.0g每天二次或帕珠沙星注射剂0.3g每天二次或氨曲南注射剂1.5g每天二次。5、食管胃底静脉曲张破裂出血：每天输奥曲肽0.6g1.2g连用3-7天收缩血管止血， 同时给予云南白药0.5g1.0g tid po 1/10000去甲水50ml tid po6、对于白蛋白明显减低者可每天静脉给予白蛋白 5-10g。7、肝肾综合症的治疗可输注右旋糖苷250ml和白蛋白每天5-10g。（三）外用:水晶丹辩证外敷。（四）其他治疗：肝性脑病：白醋50ml+生理盐水100ml灌肠，每天4-6次。对于张力性 腹水，可采用放腹水方法。一次放腹水 4-5 升可不必输白蛋白
14、，如果更大量放腹水，每增 加放1L腹水可静脉给予8-10g白蛋白。食管胃底静脉曲张破裂出血：内镜下止血等治疗。 （五）改善肝脏微循环：参芎葡萄糖液 200ml 每日一次。【护理调摄与预防】1、气滞湿阻证 注重情志调护，疏导情绪，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，以防阻碍气 机。2、湿热蕴结证 保持大便通畅，平时可食蜂糖或缓泻剂，指导患者每天饭后做顺时针 腹部按摩，促进肠蠕动。3、肝脾血瘀证 饮食给予行气活血之品，如山楂、果茶等，忌食煎炸、粗糙、硬固之 品，戒烟酒，出血者禁食。4、脾肾阳虚证 多少葱、姜、蒜类燥热食品，艾灸关元、神厥、中极穴，以理气消胀 或施以热敷。5、鼓胀出血证 嘱患者禁食，遵医嘱给予云南白药、白芨粉口服。6、鼓胀神昏证 给予高热量、低蛋白饮食，密切监测生命体征。【难点分析与解决思路】 一、高蛋白饮食与肝性脑病的矛盾1 、肝功能代时期：无需限制蛋白质的摄入，但也不提倡过高蛋白质饮食。因为蛋白质 的吸收与肝脏合成有一定的限度，血浆蛋白水平并不与蛋白质摄入成正比。2、肝功能失代偿期或有门-体静脉分流者，蛋白质摄入控制在0.5G/KG/d, 般成人 每日不超过50g,应以植物蛋白为主。3、肝性脑病者应暂时禁食蛋白。待血氨接近正常或病情稳定后逐渐增加蛋白质摄入量。 但一般每日不超过25g。4、病情需要，一定要补充蛋白质者可静脉给予人体白蛋白。静脉途
