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1、第十三章 睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征sleep apnea hypopnea syndrome, SAHS是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。病情逐渐开展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常、脑血管意外等严重并发症。 【定义和分类】 一定义 睡眠呼吸暂停低通气综合征是指每晚睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数apnea hypopnea index, AHI5次/小时并伴有嗜睡等临床病症。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10
2、秒以上；低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度幅度较根底水平降低50以上，并伴有血氧饱和度较根底水平下降4或微醒觉，睡眠呼吸暂停低通气指数是指每小时睡眠时间内呼吸暂停加低通气的次数。(二分类 根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹呼吸运动的情况，临床上将睡眠呼吸暂停综合征分为中枢型CSAS), 阻塞型OSAS), 混合型MSAS。中枢型指呼吸暂停过程中呼吸动力消失；阻塞型指呼吸暂停过程中呼吸动力仍然存在；混合型指一次呼吸暂停过程中前半局部为中枢型特点，后半局部为阻塞型特点。如图2-13-1，三种类型中以阻塞型最常见，目前把阻塞型和混合型两种类型统称为阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS。【流行病学】 以O
3、SAHS为例，在40岁以上人群中，美国患病率为2-4 %，男性多于女性，老年人患病率更高，西班牙1.2-3.9%，澳大利亚高达6.5%，日本约1.3 %-4.2%，我国香港地区4.1%，上海市3.62%，长春市为4.81。 【病因和发病机制】 一中枢型睡眠呼吸暂停综合征central sleep apnea syndrome, CSAS ) 单纯CSAS较少见，一般不超过呼吸暂停患者的10%，也有报道只有4%。 通常可进一步区分为高碳酸血症和正常碳酸血症二大类。可与阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征同时存在，多数有神经系统或运动系统的病变。神经系统病变，如血管栓塞或变性疾病引起的脊髓病变、脊髓灰白
4、质炎、脑炎、枕骨大孔发育畸形、家族性自主神经异常等；或肌肉疾患，膈肌的病变、肌强直性营养不良、肌病。局部充血性心力衰竭经常出现称为Cheyne-Stokes呼吸的中枢性呼吸暂停。其发病机制可能与以下因素有关：睡眠时呼吸中枢对各种不同刺激的反响性减低；中枢神经系统对低氧血症特别是CO2浓度改变引起的呼吸反响调控的不稳定性；呼气与吸气转换机制异常等。 二阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS ) OSAHS占SAHS的大多数，有家庭聚集性和遗传因素。多数有上呼吸道特别是鼻、咽部位狭窄的病理根底，如肥胖、变应性鼻炎
5、、鼻息肉、扁桃体肥大、软腭松弛、腭垂过长过粗、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍和小颌畸形等。局部内分泌疾病如甲状腺功能减退症、肢端肥大症等常合并OSAHS。其发病机制可能与睡眠状态下上气道软组织、肌肉的塌陷性增加、睡眠期间上气道肌肉对低氧和二氧化碳的刺激反响性降低有关，此外，还与神经、体液、内分泌等因素的综合作用有关。 【临床表现】一白天临床表现1. 嗜睡 是最常见的病症，轻者表现为日间工作或学习时间困倦、瞌睡，严重时吃饭、与人谈话时即可入睡，甚至发生严重的后果，如驾车时打瞌睡导致交通事故。2头晕乏力 由于夜间反复呼吸暂停、低氧血症，使睡眠连续性中断，醒觉次数增多，睡眠质量下降，
6、常有轻重不同的头晕、疲倦、乏力。3精神行为异常 注意力不集中、精细操作能力下降、记忆力和判断力下降，病症严重时不能胜任工作，老年人可表现为痴呆。夜间低氧血症对大脑的损害以及睡眠结构的改变，尤其是深睡眠时相减少是主要的原因。4头痛 常在清晨或夜间出现，隐痛多见，不剧烈，可持续1-2小时，有时需服止痛药才能缓解。与血压升高、颅内压及脑血流的变化有关。5个性变化 烦躁、易冲动、焦虑等，家庭和社会生活均受一定影响，由于与家庭成员和朋友情感逐渐疏远，可以出现抑郁症。 6性功能减退 约有10的患者可出现性欲减退，甚至阳痿。 二夜间临床表现 1打鼾 是主要病症，鼾声不规那么，上下不等，往往是鼾声-气流停止-
7、喘气-鼾声交替出现，一般气流中断的时间为20-30秒，个别长达2分钟以上，此时患者可出现明显的发绀。 2呼吸暂停 75的同室或同床睡眠者发现患者有呼吸暂停，常常担忧呼吸不能恢复而推醒患者，呼吸暂停多随着喘气、憋醒或响亮的鼾声而终止。OSAHS患者有明显的胸腹矛盾呼吸。 3憋醒 呼吸暂停后突然憋醒，常伴有翻身，四肢不自主运动甚至抽搐，或突然坐起，感觉心慌、胸闷或心前区不适。 4多动不安 因低氧血症，患者夜间翻身、转动较频繁。 5多汗 出汗较多，以颈部、上胸部明显，与气道阻塞后呼吸用力和呼吸暂停导致的高碳酸血症有关。 6夜尿 局部患者诉夜间小便次数增多，个别出现遗尿。 7睡眠行为异常 表现为恐惧、
8、惊叫、呓语、夜游、幻听等。 三全身器官损害的表现 OSAHS患者常以心血管系统异常表现为首发病症和体征，可以是高血压、冠心病的独立危险因素。 1高血压病 OSAHS患者高血压的发生率为45%,且降压药物的治疗效果不佳。2冠心病 表现为各种类型心律失常、夜间心绞痛和心肌梗死。这是由于缺氧引起冠状动脉内皮损伤，脂质在血管内膜沉积，以及红细胞增多血粘度增加所致。3各种类型的心律失常4肺心病和呼吸衰竭5缺血性或出血性脑血管病6精神异常 如躁狂性精神病或抑郁症。7糖尿病四OSAS 和OSAHS 的临床表现特点由于CSAS 和OSAHS 的原发病、发病机制不同，临床表现也各具特点表2-13-1。五体征CS
9、AS可有原发病的相应体征，OSAHS患者可能有以下体征表2-13-2)。【实验室和其他检查】一血液检查病情时间长，低氧血症严重者，血红细胞计数和血红蛋白可有不同程的度增加。二动脉血气分析病情严重或已合并肺心病、呼吸衰竭者，可有低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。三胸部X线检查并发肺动脉高压、高血压、冠心病时，可有心影增大，肺动脉段突出等相应表现。四肺功能检查病情严重有肺心病、呼吸衰竭时，有不同程度的通气功能障碍。五心电图有高血压、冠心病时，出现心室肥厚、心肌缺血或心律失常等变化。【诊断】 根据典型临床病症和体征，诊断SAHS 并不困难，确诊并了解病情的严重程度和类型，那么需进行相应的检查。一临
10、床诊断 根据患者睡眠时打鼾伴呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗及其他临床病症可作出临床初步诊断。二多导睡眠图polysomnography, PSG)PSG监测是确诊SAHS的金标准，并能确定其类型及病情轻重。其病情轻重的分级标准见表2-13-3。三病因诊断 对确诊的SAHS常规进行耳鼻喉及口腔检查，了解有无局部解剖和发育异 常、增生和肿瘤等。头颅、颈部X线照片、CT和MRI测定口咽横截面积，可作狭窄的定位判断。对局部患者可进行内分泌系统如甲状腺功能的测定。 【鉴别诊断】 一单纯性鼾症 有明显的鼾声，PSG检查不符合上气道阻力综合征诊断，无呼吸暂停和低通气，无低氧血症。 二上气道阻力综合征
11、气道阻力增加，PSG检查反复出现a醒觉波，夜间微醒觉10次/小时，睡眠连续性中断，有疲倦及白天嗜睡，可有或无明显鼾声，无呼吸暂停和低氧血症。 三发作性睡病 白天过度嗜睡，发作性猝倒，PSG检查睡眠潜伏期10分钟，人睡后20分钟内有快速眼动时相rapid eye movement, REM出现，无呼吸暂停和低氧血症，屡次小睡潜伏时间试验MLST检测，平均睡眠潜伏期8分钟,有家族史。 【治疗】 一中枢型睡眠呼吸暂停综合征的治疗CSAS临床上较少见，治疗的研究不多，包括几个方面1原发病的治疗 积极治疗原发病。如神经系统疾病、充血性心力衰竭的治疗等。2呼吸兴奋药物 主要是增加呼吸中枢的驱动力，改善呼吸
12、暂停和低氧血症。常用的药物有：阿米三嗪50mg, 2-3次/日、乙酰唑胺125-250mg,3-4 次/日或250mg睡前服用和茶碱100-2O0mg, 2-3次/日。3氧疗 可以纠正低氧血症，对继发于充血性心力衰竭的患者,可降低呼吸暂停和低通气的次数,对神经肌肉疾病有可能加重高碳酸血症，但假设合并OSAHS那么可能加重阻塞性呼吸暂停。4辅助通气治疗 对严重患者，应用机械通气可增强自主呼吸，可选用无创正压通气和有创机械通气。 二阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗1.一般治疗 (1) 减肥：包括饮食控制、药物或手术。 (2) 睡眠体位改变：侧位睡眠，抬高床头。 (3) 戒烟酒，防止服用镇静剂。
13、2. 药物治疗 疗效不肯定，可试用乙酰唑胺、甲羟孕酮安宫黄体酮2Omg, 3次/日、普罗替林1Omg, 3次/日等治疗。莫达非尼modafinil有改善白天嗜睡作用，应用于接受CPAP治疗后嗜睡病症改善不明显的患者，有一定的疗效。如有变应性鼻炎、鼻阻塞等，可用缩血管药或非特异性抗炎药喷鼻，能减轻临床病症。3器械治疗(1)经鼻持续气道内正压通气nasal-continuous positive airway pressure, CPAP):治疗 是治疗中重度OSAHS患者的首选方法，采用气道内持续正压送气，可使患者的功能残气量增加，减低上气道阻力，特别是通过机械压力使上气道畅通，同时通过刺激气道
14、感受器增加上呼吸道肌张力，从而防止睡眠时上气道塌陷。可以有效地消除夜间打鼾、改善睡眠结构、改善夜间呼吸暂停和低通气、纠正夜间低氧血症，也显著改善白天嗜睡、头痛及记忆力减退等病症。 适应证：AHI15次/小时的患者；AHI15次/小时，但白天嗜睡等病症明显的患者；手术治疗失败或复发者；不能耐受其他方法治疗者。 不良反响：口鼻黏膜枯燥、憋气、局部压迫、结膜炎和皮肤过敏等。选择适宜的鼻罩和加用湿化装置可以减轻不适病症。 禁忌证：昏迷，有肺大疱、咯血、气胸和血压不稳定者。 2双水平气道内正压bilevel positive airway pressure, BIPAP治疗：使用鼻面罩呼吸机时，在吸气和
15、呼气相分别给予不同的送气压力，在患者自然吸气时，送气压力较高，而自然呼气时，送气压力较低。因而既保证上气道开放，又更符合呼吸生理过程，增加了治疗依从性，适用于CPAP压力需求较高的患者，老年人有心、肺血管疾患者如合并COPD。 3自动调压智能Auto-CPAP呼吸机治疗：根据患者夜间气道阻塞程度的不同，呼吸机送气压力随时变化。疗效和耐受性可能优于CPAP治疗，但价格贵，难以普及。呼吸机压力调定：受患者睡眠体位、睡眠阶段和呼吸时相等因素影响，夜间气道阻塞的程度和所需的最低有效治疗压力也随时变化。因此在进行CPAP治疗前，应在医院先行压力检测pressure titration试验，选出并设定最正确治疗压力后在家中长期治疗，并定期复诊，再根据病情变
