痹病治疗必须抓住三个环节重点解决三大主症

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1、痹病治疗必须抓住三个环节,重点解决三大主症痹病治疗必须抓住三个环节 重点解决三大主症 朱良 春痹病与风湿病是同义词,包括骨与骨关节疾病、结缔组织 病、免疫缺陷病及其他系统疾病伴发的骨关节病。其病因 有二内因肾阳亏虚，气血失调外因风、寒、湿热。夕卜 邪袭踞经络,气血为邪所阻,壅滞经脉,留滞于内,痹痛乃作。如 失治、误治、病延日久,正虚邪恋,五脏气血衰少,气血周流不 畅,湿停为痰,血凝为瘀,痰瘀交阻,凝涩不通,邪正混淆,如油入 面,胶着难解,呈现虚中夹实,此时病邪除风、寒、湿、热外,还 兼病理产物痰和瘀。 为此,在辨证施治时,必须抓住以下三个 环节和三大主症,充分发挥中医药多层次、多环节、多途 径

2、、多靶点作用于机体的优势,始可取得较佳的疗效。经典 1 三个环节1.1 治证与治病辨证论治是中医学的临床特色。但如果在辨 证的同时又考虑辨病,有针对“病”的用药,其结果必能提高疗 效。也就是说,要将中医的辨证论治和现代医学对有关病的 认识结合起来。痹病的辨证有虚实之分,实证无非风、寒、 湿、热、顽痰、死血,虚证无非脏腑、气血、阴阳亏虚。这 反映了不同疾病的共性,虚补实泻乃施治大法。痹病的辨病: 疾病自身的病理特点决定了不同疾病存在着特定的个性（同 一证型可具有不同的临床特征）,治疗用药亦应有所差异。如 类风湿关节炎（简称类风关,RA）属自身免疫性疾病，常用淫羊 藿、露蜂房调节机体免疫功能。对血

3、沉、免疫球蛋白、类 风湿因子、C反应蛋白增咼而呈风寒湿痹表现者，多选用川 乌、桂枝;对湿热痹表现者,多选用草、寒水石、虎杖。验之 临床,不仅可改善临床症状,且可降低这 4项指标。从病理变 化来说，滑膜炎是RA的主要病变，滑膜细胞显著增生，淋巴细 胞和浆细胞聚集,滑膜内血管增多,肉芽组织形成,血管内皮肿 胀,呈血管炎表现,类似于中医瘀血阻络的病机。实验证明,活 血化瘀药能够抑制滑膜的增生和血管翳的形成，阻止RA滑膜 炎症的进展和骨质侵袭,病模实验和临床实际是颇为吻合 的。在辨证时参用当归、赤芍、丹参、水蛭、地鳖虫、红 花等活血化瘀药,确能提咼疗效。化瘀药还可改善软骨细胞 功能,促进新骨生成及修补

4、。“久必及肾”,“肾主骨”,加用补肾 药如熟地黄、补骨脂、骨碎补、淡苁蓉、鹿角胶、桑寄生 等，对RA的骨质破坏、骨质疏松不仅有修复作用，且能巩固 疗效,防止复发。日本木村正康氏报道:辛夷的有效成分对 RA 引发内皮细胞多种反应的细胞因子具有明显的抑制作用,且 可控制血管增生及滑膜细胞增殖，从而控制RA病情进展，其 效果不仅不次于氢化可的松,而且还具有对慢性炎症,尤其是 对关节滑膜炎等选择性作用的优点。复习文献,也得到了印 证辛夷治痹的线索。本经曰:“主五脏身体寒热风”;别 录曰:“温中解肌,利九窍”；日华子本草曰:“通关脉瘙 痒”。对于增生性关节炎,我常用骨碎补、补骨脂、鹿衔草、 威灵仙,可延

5、缓关节软骨退变,抑制新骨增生。同时,对于颈椎 增生者,常用大剂量葛根,腰椎增生加用川续断,以引诸药直达 病所。痛风性关节炎属代谢障碍性疾病,常用大剂量土茯 苓、威灵仙、萆薢降低血尿酸指标。对于强直性脊柱炎,常 用鹿角、蜂房、穿山甲、天南星、蕲蛇以活血通督,软坚散 结,除痹起废。对长期使用激素的患者,在逐渐减量的同时,给 予补肾治疗,用穿山龙、地黄、淫羊藿等,可尽快撤除激素,防 止反跳。总之,辨证论治与辨病论治密切结合,对于研究疾病 与证候的关系,探索临床诊治的规律,拓宽治疗思路,提高临床 疗效,都是很有意义的。1.2 扶正与逐邪痹病的治疗原则,不 外“寒者温之,热者清之,留者去之,虚者补之”。

6、如初起或病程 不长,风寒湿痹自以温散、温通为正治,湿热痹则以清热利湿 为主。久病则邪未去而正已伤,故其证多错综复杂。久病多 虚,久痛入络,而久病亦多痰瘀、寒湿、湿热互结,如此则邪正 混淆,胶着难解,不易取效。当以攻不伤正、补不碍邪为基本 指导思想。张介宾说:“痹证大抵因虚者多,因寒者多,惟气不 足,故风寒得以入之;惟阴邪留滞,故筋脉为之不利,此痹之大端 也。”我也体会到,痹证之形成,与正气亏虚密切相关,即其初 起,也要充分顾护正气。 我一般不用防风汤、羌活胜湿汤之 类,自拟温经蠲痛汤:当归、熟地黄、淫羊藿、川桂枝、乌梢 蛇、鹿衔草、制川乌、甘草。风胜者加青风藤、钻地风;湿 胜者加苍术、白术、生

7、薏苡仁、熟薏苡仁;关节肿胀明显者 加白芥子、穿山甲、泽兰、泽泻;寒胜者加制川乌、制草 乌、制附片痛剧者加炙全蝎或炙蜈蚣、制南星3060g;刺 痛者加地鳖虫、三七、延胡索;体虚者增淫羊藿剂量至 2030g,并加炙蜂房;气血两亏者加黄茂、党参。若病久失 治,阴阳气血亏损,病邪深入经隧骨骱,正气既已不足,诸邪混 杂,更难剔除,筋骨损害,疼痛持续,此际应当扶正与逐邪并重, 扶正不仅着眼于气血,更要考虑督脉与肾,盖肾主骨,而督脉总 督一身之阳也。常用黄芪、当归补气血;淫羊藿、鹿角片、 地黄、蜂房补肾督;逐邪则多用全蝎、蜈蚣、水蛭、地鳖虫 之类虫蚁搜剔之品,配合川乌、桂枝之温经散寒;苍术、薏苡 仁、萆薢之

8、健脾除湿。俾正气充足,邪无容身之所,则阳得以 运,气得以煦,血得以行,而顽疾斯愈矣。 病案举例:周某,男,68 岁,退休工人。双侧腰腿疼痛、麻木2 个月,不能行走,邀余出 诊。顷见口干，便秘，舌质红，苔薄黄,脉弦。CT示L4/5椎间 盘膨隆退变L3/4,L5S椎间盘突出;L2S1椎管轻度狭 窄;椎体及小关节增生退变。此肾督亏虚之骨痹，当予益肾 壮督通络之剂。处方:生地黄、熟地黄、全当归、鸡血藤、 豨莶草、炒延胡索、全瓜蒌、补骨脂、骨碎补、乌梢蛇、 露蜂房、地鳖虫、赤芍、白芍、甘草,10 剂。益肾蠲痹丸 4g,每日3次,饭后服。嘱卧硬板床休息。二诊:药后疼痛大 减,能自行上、下楼梯,口干、便秘亦

9、除。舌红,苔薄黄,脉细小 弦。仍以上方加桑寄生、川续断,14 剂。三诊:服药后疼痛已 除,活动自如,惟足趾麻木,夜间下肢肌肉痉挛,有时便秘。舌 红,苔黄腻,脉细弦。此气血不畅,络脉欠利,营阴亏耗,续当调 气血、和络脉、养阴液。改拟下方续治:生白芍、豨莶草、 伸筋草、全瓜蒌、鸡血藤、生地黄、生薏苡仁、熟薏苡 仁、宣木瓜、乌梢蛇、地鳖虫、炙蜂房、川石斛、全当 归、桃仁、红花、甘草,14 剂。四诊:诸症均除,黄腻苔亦退, 予益肾蠲痹丸连服 36 个月以资巩固。随访未见复发。 按: 椎间盘突出症一般按寒湿痹或腰腿痛进行治疗,我对此首先 注重肾虚之内因,因肾虚局部气血不畅而致椎间盘及纤维环 退变,椎管内

10、骨质增生,导致椎管狭窄,加之久坐、弯腰工作,更 加重其病变程度。本病的外因多为感受寒、湿之邪,使局部 气血不得流通,络脉痹阻,而且骨质增生对周围组织的压迫又 加重了络脉痹阻这一病理改变,此二者相互作用,使纤维环这 个原本血供就少的组织代谢更加减慢,退化加速,弹性日渐减 退,故一旦遇负重、弯腰、蹦跳或极小的扭身等诱因,均可使 纤维环破裂、髓核突出,压迫神经根或脊髓而诸症蜂起。揆 其病因病机、临床表现,无疑属于骨痹、顽痹范围,以补肾、 壮督为主,用熟地黄、补骨脂、骨碎补、桑寄生、炙蜂房、 川续断;同时针对病变予以祛瘀通络、蠲除痹着,用益肾蠲痹 丸及乌梢蛇、地鳖虫、桃仁、红花、豨莶草等;疼痛甚者选

11、用延胡索、当归、赤芍、白芍以活血定痛;偏寒者加制川 乌、制草乌;偏气血虚者加黄芪、党参以补气养血。如是扶 正与逐邪并进,方能达满意疗效。当然,有些重症患者,必须综 合治疗,如配合针灸、推拿、牵引等。至于活血化瘀之用,即 使脉、舌并无瘀症可辨,但本病病理改变必有瘀阻,故虫蚁之 通瘀搜剔亦必不可少。1.3 通闭与解结 痹者闭也,其初起经 脉即为风寒湿热之邪阻遏,证见关节疼痛、肿胀、重着、屈 伸不利。所以视其证象,寒者热之,热者寒之,是为正治,此间还 须突出一个“通”字,即流通经络气血之谓。 风寒湿痹,祛风、 散寒、逐湿,必温而通之,即使正虚,选药如地黄、当归,亦具流 通之性,当归为血中气药,地黄本

12、经亦言其“逐血痹”,非同 一般呆补之品。 热痹虽以“热者寒之”为基本原则,但痹证的 病理特点是“闭”,虽为热邪入侵,亦须致气血痹阻始能发病,如 仅用寒凉清热,则不能流通气血,开其痹闭。故治热痹,多用苦 辛寒方,辛即辛通也。金匮白虎加桂枝汤,也多援用于痹证 发热、关节肿痛;圣济总录热痹门五方,或以犀角、羚羊 角配羌活、桂枝,或以生地黄配附子,或以芍药、玄参、麦冬 配羌活、桂枝;叶天士治热痹,石膏配桂枝共 3条,羚羊角配桂 枝共 6案,皆其范例。 我治热痹常佐以温通之品如制川乌、 制草乌、桂枝等。对风寒湿郁久化热证,曾制“乌桂知母汤”, 方以川桂枝、制川乌、制草乌配生地黄、知母、寒水石。 在寒水石

13、与石膏的选用上,我喜用寒水石,鲜用石膏。考寒水 石与石膏均味辛、大寒,味辛能散,大寒能清,两药均具清热泻 火、除烦止渴之功。然寒水石味咸,入肾走血,所以不但能解 肌肤之热,又可清络中之热,肌肤、血络内外皆清,较石膏功效 更胜一筹。更以知母清阳明之热,生地黄凉血滋阴,佐以乌 头、桂枝温经开痹,入营达卫。运用多年,疗效较佳。 至于温 热药与清热药之药量比例,应因证制宜。如风、寒、湿、 痰、瘀阻络,郁久有化热之势,症见除关节疼痛、肿胀的局部 症状外,主要鉴别点为舌红、口干、苔燥或苔薄白罩黄。见 上述任一表现,即在乌桂知母汤中调整桂枝、知母用量,以防 郁热萌起,桂枝用6g,知母用1015g。寒、湿、痰

14、、瘀郁久 化热时,除关节症状外,主要鉴别点为口干而苦、口干欲饮、 舌红、苔黄。若上述症状中任何两点可见,即以此汤变通,予 桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土茯苓,视寒热进退而 增减剂量。对寒象重而热象轻的,关节虽灼热,但仍以温为适 者，一般制川乌、制草乌各用15g,川桂枝用1015g,清热药 选用土茯苓45g,知母10g。如寒热并重,温药用量同前，清热 药选寒水石20g,广地龙10g,忍冬藤30g。对寒象轻,热象重 者，制川乌、制草乌各用68g,川桂枝用6g。清热药除甘寒 清热外,还加用黄柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。如热痹兼 见脾虚者,加用肉桂、干姜以温中运脾;如兼见发热,血沉、抗 “O”增高

15、可加葎草、虎杖、青风藤既退热又降血沉、抗“O”; 如大便秘结,大黄可用至 1520g。 典型病案 1:马某,女,49 岁,工人。双手指关节畸形、肿痛已 4 年,右手为甚,晨僵1.5h。口苦，咽燥，苔薄黄腻,脉细弦。辅检:RF:1:50,CRP12.7mg/L,lgG18.8g/L,mp37,CIC 阳性ESR48mm/h。此类风关之顽痹也，予蠲痹通络，散肿止痛。 处方穿山龙50g,生黄芪、炒延胡索、青风藤、泽兰、泽 泻、鸡血藤、威灵仙各30g,炒白芥子20g,乌梢蛇、炙蜂 房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g,甘草6g。 14剂。益肾蠲痹丸（浓缩丸）4g,每日3次饭后服用。二诊： 手指

16、肿痛稍减轻,但服丸药后胃脘胀痛难忍,不能续服,询知其 既往有慢性胃炎史,宜参用护胃之品。上方加生代赭石、蒲 公英各30g,莪术、凤凰衣各6go 14剂。三诊:药后手指肿 痛轻减，畸形略有好转脘胀痛已除，晨僵时间0.5h，惟大便日 23次，苔薄黄腻。原法继进,上方加淫羊藿25g,去生代赭 石。14剂。四诊:述前药服后诸症逐步缓解,除手指畸形未 复外几如常人，自以为已愈，故自行停药。近1周来，手指肿痛 复见，晨僵2h,两膝疼痛，苔薄，脉细弦。此复发之征，需坚持服 药，方可稳定。处方:穿山龙50g,土茯苓、青风藤、鸡血藤、 威灵仙各30g,独活20g,淫羊藿、徐长卿各15g,乌梢蛇、炙 蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g,甘草 6go 30剂。另服益肾蠲痹丸4g,日3次。按患者病已4 年,双手指关节变形、肿痛,初诊用黄芪、当归以补气血,复以 5种虫类药配合流通气血、泄化痰浊之品，通闭解结。二诊 后肿痛减轻晨僵时间亦缩短惟脘胀不适,乃加调胃之品。四诊时症状已基本消失,但停药 4个月后肿痛复见,说明对