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1、医院科室质控记录 ( 模板*医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 _年度 _*医疗质量管理科编印2目录1.*重点疾病和重点手术指标分解2.*质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.*科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结3* 重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏重肾衰
2、竭内科13重1急性心梗经皮冠状动脉介入治手7心血疗重2充血性心衰管重 高血压病（成15人）消化重5消化道出血重内科急性胰腺炎16重 糖尿病短期并9.1发症内分重 糖尿病长期并9.2发症泌科为控制血糖的重糖尿病无并发9.3症呼吸 重7细菌性肺炎4内科重8慢性阻塞性肺气肿重脑出血神经3.1内科 重脑梗死3.2肿瘤重 恶性肿瘤维持内科18性化疗神经重4颅脑外伤手8颅脑手术外科重6累计身体多个手1髋. 膝关节置换部位的损伤骨科重 糖尿病下肢截 手术胰腺切除手术9.3肢术3重 结节性甲状腺手5腹腔镜下胆囊切除术10肿重急性阑尾炎伴普外弥漫性腹膜炎 手12乳腺手术11科及脓肿重急性胰腺炎手14胃切除术16
3、重 恶性肿瘤术后手 15直肠切除术517化疗手甲状腺癌联合根治术18.1手胃远端、近端切除术，全胃切18.5除术手肝叶、半肝、肝段、肝18.6肿物切除术手结肠、直肠切除术、 腹18.7腔镜结直肠癌根治术手惠普尔氏术、胰体尾切18.8除术重 恶性肿瘤术后乳腺手术乳腺 17手18化疗外科手乳腺癌改良根治术18.9乳腺癌保留乳房术手4食管切除术手13肺切除术胸腺手全肺切除术，胸腔镜肺外科18.3癌切除术手食管部份切除术、 食管18.4胃弓上、弓下吻合术6手9子宫切除术手双侧输卵管 - 卵巢切除18.1术3手妇科18.1 全子宫切除术4手18.1 盆腔淋巴结清除术5手10 剖宫产产科手11 阴道分娩*
4、质量与安全指标体系序质量与安全管理指标目标号1平均住院日12天2择期手术患者术前平均住院日3天3入出院诊断符合率954手术前后诊断符合率955病案首页主要诊断符合率100%6急危重症抢救成功率8077清洁手术切口甲级愈合率978住院病历合格率90（无丙级病历）9不良事件报告率9510院内急会诊到位时间10分钟11治愈好转率9012麻醉死亡率1013药品和医疗器械手术、 麻醉、特殊100%检查、特殊治疗患者告知率14术前讨论、死亡病例讨论、 疑难病100%例讨论率15法定传染病报告率100%16医嘱、处方合格率9517急救物品完好率100%18急诊留观时间72小时20门诊病历书写格式合格率902
5、1抗菌药物治疗住院患者微生物样30%本送检率22开展成分输血比例85%23用血适应证合格率100%24输血前检测率、输血治疗知情同意100%书签署率825术前准备制度落实，执行率100%26手术标记执行率、 手术核查、手术100%风险评估执行率27不良事件报告制度的知晓率100%28员工对患者安全目标的知晓率90%29符合进入临床路径标准的患者达50%到入组率30入组完成率70%31上级医师对诊疗方案核准率100%32出院小结规范100%33知情同意书签署规范，内容完整，100%合格率34手术离体组织送检率100%35符合条件的自体输血率不断提高，95%术中合理用血率36急诊人员设备操作与技能
6、考核合100%格率37术后患者诊治效果随访率90%病历在 2 个工作日内归档达38 95， 7 工 作日 达100%员工对岗位相关的常用法律法规39100% 知晓率9科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、 护士长以及质控医师、 护士等相关人员 3-6 人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投
7、诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控， 通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。科室质量与安全管理小组
8、名单姓名职务职责组长副组长组员备注：（变更）10*科室住院诊疗分组管理制度1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，具体根据床位、工作量、医师的资质层次划分，每组人员能够满足三级医师查房。2、科室诊疗小组组长须由主治医师及以上人员担任。对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 诊疗小组确立后报医务，质管科备案，根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范，有序。3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。4、科主任和科室医疗质量管理小组每月对各个诊疗小组的工作进行考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录。科室诊疗小组职责
9、1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，能够满足三级医师查房。认真执行各项法律法规、 规章制度及操作规范， 及时完成医生交接班、抢救记录等相关医疗文件的书写，严防医疗事故。2、完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效； 查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。3、每日查房至少 2 次（上午、下午各一次）；新入院患者，诊疗组长 48 小时内必须查房一次；疑难重症患者随时查房。4、完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作和手术。115、对本组疑难或危重病例、择期手术病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任， 提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。6、做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。7、完成病历的质量控制。及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历90%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方书写规范，确保处方合格率达99%。8、积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达80%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务
