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1、新型农村医疗制度的推广现状及成效 新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月，党中央、国务院针对农村合作医疗覆盖率偏低，农民因病致贫、因病返贫现象严重的客观事实，做出了关于进一步加强农村卫生工作的决定，首次提出了建立新型农村合作医疗制度的决策，要求在2010年建立基本覆盖全体农民的新型农村合点，总体来说，取得了初步的成效。一是促进了农民就医观念的逐渐改变。二是缓解了病人家庭的经济实力，一定程度上遏制了因病返贫，因病致贫的现象。三是促进了农村卫生事业的发展。四是提升了党和政府为民办事的形象。 但是
2、，我们也要认真的对待新型农村医疗制度的推广过程中出现的问题。建立农村新型合作医疗制度是一项旨在促进社会公平、协调发展的战略性政策，对于缩小城乡差距。、扭转不平衡的社会发展结构、构建和谐社会和实现五个统筹发展具有深远的意义。但是，这项惠及千千万万农村人口的政策，仍存在一些制度设计上的缺陷和面临许多挑战，如果不注意到这些问题以及存在的某些负面激励，将可能降低这项制度的保障效力或者导致政策目标的偏离，影响新型农村合作医疗制度的健康运行和可持续发展，只是新农村医疗制度的推广举步维艰。一. 概述我国农村医疗保障体系的利齿沿革和发展现状我农村医疗保障体系，是从我国的具体国情出发逐步建立起来的。 新中国成立
3、之初，广大农村中除少数个体开业的中医和中药铺外，基本上没有任何医疗卫生设施，广大农民贫病交加。面对严峻的形势，中国政府制定了面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合以农村为重点的卫生工作方针，逐渐在全国农村建立起县、乡、村三级医疗卫生网，乡村医生队伍和合作医疗制度，形成了具有中国特色的农村卫生模式.2002年10月，中央作出了在全国建立新型农村合作医疗制度的决定。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它的本质是通过农民群众共济，共同抵御疾病风险。中央明确要求各地要在政府的统一领导下，本着自愿
4、参加、多方筹资、因地制宜、分类指导、公开透明、真正让群众受益的原则，先行试点、总结经验、逐步推广，道2010年基本覆盖农村居民。2003年，新型农村合作医疗制度试点开始在全国推行。各地对新型农村合作医疗试点情况的调查表明，新型合作医疗试点初显成效，参合农民开始受益，医疗费用负担有所减轻，在一定程度上缓解了农民“因病致贫”“因病返贫”的现状，农村卫生事业改革与发展得到有力促进，弄农民对合作医疗的了解逐渐加深，信心提高，密切了党群关系。至今，以新型农村医疗合作为主体的农村医疗保障制度虽已显成效，但在实际运行过程中也出现了许多问题：合作医疗基金筹集困难，由于种种原因,出资主体资金的不到位直接影响到医
5、疗合作制度的启动与执行：一些地区的试点推广结果农民的参合积极性并没有设想中那么高，有些地区甚至不足50%，与国家政策制定最初的设想还存在较大的距离，直接影响了新型医疗合作的推行质量。既然新型农村合作医疗是一项利国利民的民心工程，为何会在实践领域出现诸多问题，达不到政策制定之初的预定目标呢？种种迹象表明，新型的农村医疗合作制度仍然存在制度上的缺失和政策执行中的不力，从公共选择理论的角度出发，我们可以对问题出现的根源进行透析，期待提供解决新型农村医疗合作问题的框架知道，进一步完善农村医疗保障制度。二我国农村医疗保障制度推行困境分析对新型农村合作医疗运行中出现的问题，有关学者已从执度设计、运行管理等
6、角度进行了大量的分析论证，在这里我们从公共选择理论的视觉出发，将我国农村医疗保障政策的相关行动主体分为三方利益集团，即中央政府、地方政府和政策目标群体农民群众，从三方利益集团的各自利益出发分析导致新型农村合作医疗制度执行中问题出现的原因。（一）.模型假设 假定在新型农村医疗政策行动中存在三方主体，也就是三方利益集团，即中央政府、地方政府和农民群众。假定他们三方的行为选择都是理性的并且他们在进行理性选择是追求的是自身利益最大化的目标。（二）：分析框架中央政府代表的是这样的集团，他们在财政允许的条件下会努力寻求各种公共管理领域问题的解决之道，对于关乎国计民生，人民健康的、人名群众反映强烈的问题更会
7、予以特别关注，在现代民主社会里，这关乎一国政府的管理国家的能力，保障人民健康、提高人民生活水平的质量也是政府公共医疗政策的诉求目标，管理国家能力水平的提升是政府追求的利益之一。但是整合社会的运行中每天都有大量的公共事务需要有政府进行管理，而政府的财政能力又总是有限的。地方政府代表的是这样的集团，他们在中央政府的领导下因地制宜地管理一方地域社会。保障人民的健康、提高人民生活水平的质量当然也是政府公共医疗政策的诉求目标之一，但是地方政府的材力也是有限的，而旦往往受地域经展水平的影响，在现行的政府绩效评价体系中，对经济发展水平的过分关注往往导致其将工作重点集中于短期内经济效益明显的领域，只瞄准GDP
8、，对公共医疗卫生这样的问题，(其实从长期来看，公共医疗保障与经济发展水平完全可以形成良性循环)，尽管属于地方政府管理的职责，却可能在地方财力紧张的状况下，或是为完成上级的硬性指标而违规操。 农民群众代表这样的一方利益集团，他们生活在经济欠发达的农村，经济收入水平低，对医疗卫生服务有广泛的需求甚至因为个别地区生活条件艰苦对医疗卫生有着相对于城市人口而言更加强烈的需求，但是医疗费用开支对他们来说是沉重的压力，于是在收入支出结构中存在更多生活必须性开支的情况下，医疗费用支出被放置在次要位置甚至根本没有位置。“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，在落后地区，农民因病致贫返贫现象严重，这个群体迫切需要公共
9、医疗保障体制给予帮助。由于农民收入水平低，他们期待着最少投入的医疗支出能够支出能够获得尽可能多的医疗服务。（三）、行为选择过程的求证1.中央政府从我国建国以来农村医疗保障政策的发展可以看出，事实上对于农村合作医疗的支持，中央政府投入的绝对值是一直再增加的。从建国初期的完全依靠集体经济和土地为基础的家庭保障，到后来集体经济瓦解以后重构农村合作医疗制度的整个过程，政府的主导作用和财政投入力度一直在加强，农村医疗保障制度能够重新构建起来，中央政府的主导作用是最为关键的因素。农村医疗保障作为整个社会保障的组成部分，具有明显的准公共产品特性，理应主要有政府承担攻击的责任，也只有政府主导的提供方式最能体现
10、效率和公平的价值。但是中央政府承担的众多社会管理责任中，农村医疗保障只是其中的一个方面，特别是我国出去社会的转型时期，大量社会公共事务涌现，其解决都需要财政力量的支持，在政府财政并不宽裕的约束条件下，用于社会保障的资源是比较有限的。为解决政府对医疗卫生投入不足问题，提升农村医疗保障能力，2002年10月，中央和国务院做出关于进一步加强农村卫生工作的决定，规定政府卫生的投入要重点向农村倾斜，政府要逐渐增加卫生投入，增长幅度不低于同期经常性财政支出的增长幅度，但在实践运行领域，于农业、教育、科技等法定支出相比，公共医疗卫生支出投入显得刚性不足。尽管政府资金从无到有，在农村医疗合作制度中占有了三分之
11、一有些地区甚至更大的比例，但以现阶段农民的生活水平和大病重病的医疗支出对家庭收入而言，政府在有限的财政约束的对农村医疗保障制度运行的资源投入依然是不够的。2.地方政府自1984年财政体制改革以后，财政经费逐级下发给省县乡各级政府自行支配，90年代初，向政府成为了“分灶吃饭”的一级独立财政，卫生经费也划拨到乡政府直接管理。但是分税制改革以来，财力向上级政府集中，基层政府财力很弱，特别是取消农业税以后，基层政府财政吃紧问题日益严重，有些地方政府维持基本的机构运作都出现困难，根本没有财力投入农村医疗保障。在经济发展水平相对发达的地区，有财政支出能力的政府也会因缺乏有效地政策激励而使财力更多的倾注于其
12、他领域，缺乏法律强制性的制度安排和监督管理措施往往使地方政府忽视农村医疗保障问题的重要性。在新型农村合作医疗处在试点推行阶段，上级政府通过行政命令下达硬性指标的方式可能会导致地方政府弄虚作假、欺上瞒下，在中央政府转移支付拨款以地方政府配套资金到位为前提，而地方政府资金到位以农民个人缴费提前到位为条件的筹资机制下，地方政府为了克服谁也不愿先出资的“困徒困境”，可能会以“垫资”方式“套取”中央财政资金，使“民心工程”在运行中变成了地方政府的“钓鱼工程”，严重影响新型合作医疗的质量和公共政策信誉。但在监督管理制度缺失的情况下，地方政府的利益在短期内并不会遭受损失，甚至可能会因虚高的参合率而获得更多的
13、收益。3.农民个体作为新型农村合作医疗制度最大的受益者，农民在农村医疗保障匮乏的时期对其的需求的强烈的，但在新制度的推行中却没有表现出足够的热情，这种现象的产生同样是建立在农民个体的理性选择行为之上，建立在他们对该项制度的预期收益与付出成本的比较之上的。新型农村合作医疗基金的筹集现在采取的是中央、地方、农民三方各承担1/3的方式，一些农村集体经济发达的地区集体出资也作为一种可行的筹资渠道，尽管农民的出资数额在绝对值上并不算高，但它在农民收入中所占的比例，特别是中西部欠发达地区的农村家庭收入指出的比例并不低，医疗支出不仅是每个农民甚至可以说是每个生命个体健康发展必需的，但对农民而言医疗消费与吃饭
14、、穿衣、孩子上学等刚性消费支出相比，看病花钱是次要的、随机的，在经济不宽裕的情况下要农民对潜在的医疗风险进行预期支付，使部分农民不会接受的选择。农民是一个十分重视即得利益的群体，期望着最少的付出获得尽可能多的回报，调查显示，农民期待合作医疗能够报销60%80%的医疗费用，然而截至2004年6月底，全国4197万人次13.94亿元的医药报销费用占筹资总额的46014%，住院医药费用平均有27.25%得到报销，实际的报销比例与期望的巨大差距使农民心理产生一种失衡的矛盾，直接影响了农民参合的积极性。再有，在农村合作医疗发展的历史进程中曾经出现过合作医疗基金被挪用、贪污的现象，而由于新型合作医疗的推行
15、时一种新的尝试，与其相合适的法律法规没有及时出台，相关的监督、管理制度和保证措施未能及时制定并有效地得以执行，使得农民对新型合作医疗心存疑虑，缺乏信任，担心新型农村合作医疗不能有效地解决公平、公正、持久、高效和方便的问题，担心自身的利益得不到有力的保障。在预期的风险较大不能超越甚至抵减预期付出成本的情况下，农民的参合热情自然会受到影响。因此，转型期要处理众多公共事务的中央政府对农村医疗保障的投入有限，地方政府面临财政困难和缺乏有效激励其积极执行政策的利益驱动力制度安排，对农民个体而言，新型医疗合作预期收益不能达到理想水平、预期成本高于其支付能力或支付意愿而预期风险较高正是三方政策行动主体的自身
16、理性选择，使得新型合作医疗制度在实行推行中遇到困难，未能达到政策制定之初的理想目标。三.农村合作医疗制度发展的主要制约因素（一）.资金筹集难 农民的生存环境和生活质量决定了他们对医疗服务的需求是非常高的，而且由于患大病的概率比较高，所需要补偿的数额也较大。在新型农村合作医疗制度实行初期，一些农民对此持观望态度，参加者较小，覆盖面较低，致使所筹集到的合作医疗资金数量有限。 目前造成筹资困难的原因主要有：1、 缺乏集体经济的支持。2、 农民交纳合作医疗有关费用的积极性不高，要么因经济贫困没有能力交纳：要么对新型农村合作医疗制度不信任、对合作医疗质量不满意而不愿意交纳。3、 农村县乡政府普遍财源不足，不能及时足额补偿农民的医药费。 （二）.农村医疗服务资源匮乏 主要表现在：1、 卫生费用分配存在较为严重的城乡差距。1988年人均卫生总费用，城市是农村的4.16倍，2000年两者仍然
