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1、第一章 EMSS系统 急救医疗服务体系 (emergency medical service system，EMSS)是指紧急情况下在合适的地域内提供人员、器械、设备，以保证协同有效的健康服务体系。其主要任务是对创伤病人和急症病人的院前救治，以及将对病人的现场处理和转运途中治疗情况提供给医院工作人员。目前，急救医疗服务已向国际化、全球化发展。国际SOS 急救援助公司总部设在日内瓦，现已在23 个国家和地区设有办事机构和急救中心。世界各国大中城市的相关综合医院也都开放了国际急救医疗绿色通道。全球性的急救医疗服务网络已经形成，并发挥了重要的作用。但是，世界各国和地区急救医疗体系的发展是不平衡的，一
2、些发达国家和地区相对形成较早、发展较快，并且特点和优势显著，非常值得我们借鉴。下面就国外一些发达国家急救医疗体系的发展及我国急救医疗体系的现状作一下回顾与展望。第一节 EMSS的基本模式一、国外EMSS的发展情况(一)美国美国从20 世纪50 年代起就有急救专业人员进行科学、规范的现场救治和施行手术，1973 年美国国会通过了急救医疗服务体系EMSS 法案，1976 年完成了立法程序，形成了全国急救医疗网。随后，又相继建立了院前急救、现场和途中救护以及重症ICU、CCU 监护体系。20 世纪70 年代美国就开始了空中救护，目前用于空中救护的有直升飞机，远距离运送时应用固定翼飞机。空中救护人员经
3、过专门的培训并24h 值班，求救者可从事故现场直接拔打免费电话提出请求，或由急救信息中心决定是否采用空中救护，在2040min内组队出发，一般2h 内可将伤员运送到医院。急诊医师都要经过34 年正规急诊专业培训获得资格证书才能上岗。美国对普及急救知识教育极为重视，规定警察、司机、消防队员、大中学校师生都必须接受心肺复苏和现场抢救、自救的培训、要求1/ 3 以上的人民群众学会院前急救。(二)德国EMSS的发展情况德国的急救医疗服务实行保险制，医疗费用由政府、企业主和职工3 方分担。大部分病人运送工作由红十字会完成，急救中心归属红十字会组织和管理，是一个设备先进的指挥系统，全国使用“110”急救电
4、话号码呼叫。运输工具有救护车和直升飞机。无论陆地救护还是海上及空中救护，德国的救援工作都是高效率的，目前德国有54 个海上救护站，61 艘救护船专门用于海上救援工作。有36 个直升救护机基地，执行5070km 半径的急救任务，几乎覆盖了近95 %的领空，医务人员于5 20min 可抵达灾害或事故现场，2045min将伤病员送到医院。(三)法国EMSS的发展情况法国于1936 年就建立了急救医疗系统，是一种以医师为主的全国性服务，并且利用派出专科医师进行现场急救服务。全国大部分地区开设免费急救热线“15”，由急救医疗系统中心接听，并统一指挥、组织各个急救医疗系统或私人急诊值班医生和私人救护站实施
5、院前救护。而且急救医疗系统与消防部门的第一目击者和全科医师密切配合，必要时派出一个有全套设备和配备包括急诊专科医师或麻醉师和一名护士在内的医疗组的可移动加强监护病房，到危及生命的急诊或严重创伤病人处。可移动重症监护病房内设备齐全,相当于医院的一个小型ICU ，包括全套气道管理设施、胸腔引流装置、便携式机械通气机、复合心电镜、除颤器、静脉内导管和液体、抗休克裤、固定用的真空垫等。目前，法国的急救医疗网络已遍布全国，共有105个急救医疗系统中心和350 个移动急救服务单位，有31 个卫生直升机基地，覆盖90 %以上的国土, 直升机覆盖半径为(21 14) km，医务人员保证在(12 7) min
6、内抵达救护现场，开展医疗救护工作。(四)英国EMSS的发展情况英国的急救医疗发展较早,全国现有140 多个急救医疗机构。1948 年政府即开始实行“国家卫生服务制”，向所有居民免费提供医疗服务,包括急诊医疗在内，成为欧洲唯一的国家医疗体制国家。英国急诊工作的特点是服务项目种类繁多，急救站不仅为急救病人和意外事故的伤员服务，而且负责转送非急症的病人，转运工作很多，对于紧急情况下出车，国家有统一的标准要求，即在接到呼叫后3min 内出车，7min 内到达出事地点。二、我国急救医疗服务体系的形成与发展(一)起源与发展我国急救医疗服务体系的起源是抗日战争和解放战争时对伤员的战地初级救护和快速转运。20
7、 世纪50 年代，我国部分大、中城市成立了院前急救的专业机构，即“救护站”。其功能只是简单的初级救护和单纯转运病人。20 世纪80 年代后，我国的急救医疗服务进入了快速发展阶段，1980 年10月颁发了关于加强城市急救工作的意见。1995 年4 月卫生部发布了灾难事故医疗救援工作管理办法；2002 年9 月颁布了医疗事故处理条例，这些条例的制定，有力促进了我国急救医疗服务体系的发展。(二)急救模式我国目前各地的急救模式不同，但具有代表性的有5 种模式。北京模式：北京市建立急救中心包括本身是医疗中心，下设急救站，派120 救护车将病人送到医院或接回急救中心；上海模式：院前急救医疗服务统一指挥，根
8、据所在地区医院的急救半径，派救护车送往较近的医院进行抢救；重庆模式：急救中心与医院合二为一，直接承担院前急救任务，还与消防队结合的模式；广州模式：由急救指挥中心根据医院所在位置直接派救护车进行现场急救。(三)急救人员目前，我国从事院前急救的人员主要是急诊医师、助理医师、护士、驾驶员、担架员这5 类人员的不同组合。救护车内一般配备1 名医生、1 名护士和1 名驾驶员，或只配医生和驾驶员各1 名。与国外相比，在急救人员的培训、考核和配置方面均有着明显差别。以英国、美国为代表的国家与地区，院前急救人员主要是受过3 个月3 年不同训练时间、不同级别的急救医疗技术员和急救助医承担急救。急救车内一般配备2
9、 名人员，既是驾驶员，又是急救人员。初级急救技术员( EMT - B) 上岗前至少接受80140h 的急救培训，并掌握基本生命支持和现场外伤急救处理技术。中级急救技术员( EMT - I) 要接受200400h 的急救培训，除掌握基本生命支持及现场外伤急救处理技术外, 并掌握气管插管术。高级急救技术员( EMT - P) 接受5001 500h 的急救培训，掌握高级生命支持及现场外伤急救处理技术。急救医师主要负责院前急救的监控与指导工作。美国的急诊医生必须经过相关专业正规的34 年急诊医师培训，培训内容主要包括观察医学、高压医学、超声和教育学，以及儿科急诊、中毒、运动医学等急诊的处理。获得急诊
10、医师资格后才能上岗。急诊医师考试共有335 个问题，考试时间6. 25h ，其中2/ 3 的问题是书本知识，1/ 3 的问题与急诊最新发展知识有关，主要是考查急诊处理能力。10 %的题目涉及到EMSS 和灾难医学。75 %以上题目正确才算合格。英、美等发达国家均有专业的院前急救教材，而且有不断更新的版本，有严格的考试制度，并与职业资格关联。所有急救人员要取得资格证书后才能上岗。急救人员取得职业资格除要通过国家考试外，每隔一定时间(12 年) 要重新考试，取得合格证书后方能继续执业。我国目前还没有统一的院前急救专业医疗教材。急诊医师大多没有经过正规的急诊医学专业培训。驾驶员和担架员只有简单的上岗
11、培训，有的甚至连上岗培训也没有，只是知道工作中的注意事项，最简单的急救知识，未接受系统的急救医学培训,也没有定期复训与考试制度。从事院前急救的医师基本上来自临床医学院校的医疗系毕业生或来自临床(内科或外科) ，只要有执业医师资格就能从事院前急救。对驾驶员和担架员更无医疗急救技能方面的要求。(四)急救工具我国目前所使用的急救工具主要是救护车，较大城市的救护车有监护型、普通型和运输型3 类。其中，监护型急救设备齐全，急救药品种类繁多，但不及国外标准的流动ICU，主要用于危重病人的现场急救和医疗监护；普通型急救设备较简陋，急救药品较少，主要用于一般病人的初级处理和安全转运；运输型主要用于伤病情已完全
12、稳定或已康复者的转院、出院或到院复查、体检等。目前，特大城市已开始配备国外标准的监护型车，包括抢救设备优质齐全，可称“流动的重症监护室和急诊手术室”。(五)急救网络建设经过20 多年的发展,目前全国各大、中城市都建立了急救医疗中心，小城市和县镇已基本建立了急救医疗站，全国县以上的综合医院和部分专科医院都设置了急诊科，并建立了ICU、CCU 重症监护病房，形成了中心站(所) 科(室) 相结合的急救医疗网络。据不完全统计，2001 年我国现有规模不等的地市级急救中心(站) 153 家，其中拥有网络覆盖分站的急救中心73 家，占急救中心(站) 的48 %。153 家急救中心(站) 全部开通了“120
13、”急救专线电话,其中拥有有线调度系统的137 家，拥有无线调度系统的99 家，实现计算机指挥调度的54 家,20 家急救中心的291 辆救护车配备了GPS(全球定位系统)，,其中18 家急救中心的GPS 实现了计算机指挥调度系统的集成。急救中心(站) 平均服务半径83km(国际现行标准510km)。三、我国急救医疗服务体系的展望我国的急救医疗服务体系近20 年来取得了长足的进步，有自己的特色和优点，但与发达国家相比在某些地方还存在着一定的差距和不足。借鉴国外发达国家的先进经验，探索一条符合中国国情的急救医疗服务体系发展道路，才能使我国的急救医疗服务体系得到更迅速的发展。(一)提高急诊应急能力美
14、国每年投入大量资金、人力和物力发展整个社会的应急反应系统。并自“9. 11”事件后进一步深入健全了应急系统，在后来的炭疽事件和这次SARS 疫情均做出了迅速准确的反映，取得了令人瞩目的成绩。我国于2001 年4 月，国务院颁布了关于特大安全事故责任追究的规定。SARS 疫情暴发后，为进一步提高急诊应急能力，国务院于2003 年5 月又颁布了突发公共卫生事件应急条例，SARS 疫情的成功控制反映出我国在应急反应能力方面有了较大幅度提高，但与发达国家相比，我国的应急反应能力相对滞后，对应急系统的资金、人力、物力的投入还应加大。(二)建立和完善城市救援系统目前，欧美等发达国家的城市大多拥有“紧急医疗
15、救援服务体系”，其紧急救护电话与警察、消防同为一个号码，实行联网互动、资源共享。而我国目前大多城市没有或无完善的城市救援体系。院外急救网络缺乏合理布局，抢救方式单一，在救援时间与质量上与国际相去甚远。因此，我国也可以借鉴国外的经验,将消防、警察和医疗急救人员进行整合，把“110”、“119”、“120”、“122”、“999”等紧急呼救电话综合为一个号码，并建立与国际接轨的EMSS 机构。根据地域设立若干个EMSS 点，形成网络，以缩短救援半径和救援时间。实现城市救援网络的一体化、标准化、规范化，尽快与国际接轨。(三)实现急救装备的现代化一是逐步改善现有急救中心站的条件环境,使之逐渐向功能齐全
16、、设施完善、职能配套发展。例如：上海东方医院的急诊科，救护车可以直接开到急救室内；意大利A.Cardarelli医院的急救中心专门有一条与国家高速公路相接的绿色通道，救护车可以直接出入。二是更新和添置现代化的交通通信工具以及救护设备,有条件的地区逐步发展直升飞机、轻型飞机空中救护。(四)加强急救人员培训我国的院前急救医师和护士均经过正规医学院校学习毕业，有系统的医学专业理论基础。驾驶员和担架员未经过医学院校学习，大多仅仅是上岗培训，因此，院前急救培训内容宜分成两种等级，基础生命支持(BLS) 等级和高级生命支持(ALS) 等级。BLS 等级培训对象为护士、驾驶员和担架员。ALS 等级培训对象为执业医师、助理医师。每个等级均包括操作技能和理论知识两个部分。应编著我国的院前急救专业教材，包括ALS 等级和BLS 等级两种教材，可参照国外教材，但应多标注一些操作插图，并有自己特色。建立急救人员复训和
