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1、 关于盐湖海纳化工2500t/d电石渣水泥生产线“9.18”闪爆较大生产安全事故调查报告2016年9月18日13时40分许，盐湖海纳化工东厂区二期2500t/d电石渣水泥生产线在电石渣库顶检修作业时发生闪爆事故，造成7人死亡、8人受伤的较大生产安全事故。事故发生后，国务院、国家安监总局、省委省政府和市委市政府高度重视，国务委员王勇，国家安监总局局长焕宁，省委书记王国生，省长郝鹏，省委常委、副省长建民，省委常委、市委书记王晓分别作出批示。省委常委、副省长建民，省委常委、市委书记王晓赶赴现场指挥救援处置工作。市委副书记、市长晓容，市委副书记马坚,市委常委、开发区常务副主任琳，市委常委、副市长许国成
2、，市委常委、市委宣传部长王霞，市政府副市长志刚，开发区党工委副书记吕品等同志立即赶赴现场，成立现场应急指挥部，组织市公安、消防、安监、卫生等部门人员开展救援。市委常委、副市长许国成任现场总指挥，驻守甘河园区指挥现场救援等工作。省安监局、公安厅、国资委、政府应急办、消防总队等职能部门人员均赶赴现场参与救援工作。根据市委、市政府领导同志的重要指示要求，依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，经市政府批准，9月18日，成立了由市委常委、市政府副市长许国成任组长，经济技术开发区管委会、市监察局、市公安局、市安监局、市人社局、市总工会、湟中县人民政府、甘河工业园区管委会相关人
3、员为成员的“9.18”较大生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并委托水泥建材、化工、爆破等方面的5名专家组成技术组，全程参加事故调查工作。同时邀请市人民检察院派员参加事故调查工作。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、技术分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）盐湖海纳化工1、企业名称：盐湖海纳化工（以下简称海纳公司）2、经济性质：其他XX公司3、注册和实收资本：贰
4、拾伍亿捌仟贰佰壹拾伍万元整4、法定代表人：刁祥瑞5、成立日期：2009年4月8日6、营业期限：2009年4月8日至2029年4 月7 日7、公司地址：经济技术开发区甘河工业园区8、经营围：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售；煤炭销售；烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、液氯、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售（许可文件有效期至2018年6月2日止）9、基本情况：海纳公司是盐湖工业股份的全资子公司，成立于2009年4月，该企业于2009年开始规划建设年产40万吨烧碱、48万吨PVC、90万吨电石、300万吨水泥项目。项目分东、西两个
5、区域建设，东区占地1070亩，以石灰石为原料，建设水泥、电石和乙炔装置，西区占地1400亩，以氯化钠、氯化镁为原料，建设烧碱、PVC装置。2500t/d电石渣水泥生产线项目属于盐湖海纳化工聚氯乙烯一体化配套二期建设项目，建设地点位于公司东厂区，总投资32877.61万元，于2014年12月建成并投入生产。（二）中国化学工程第设1、企业名称：中国化学工程第设（以下简称中化公司）2、经济性质：XX公司（法人独资）3、注册资本：人民币贰亿陆仟万元整4、法定代表人：德辉5、成立日期：1985年2月11日6、营业期限：1985年2月11日至2035年2月10日7、公司地址：省市楼区花板桥路248号8、经
6、营围：凭资质证书从事施工总承包、专业承包工程业务，从事项目管理和相关的技术与咨询服务；从事起重机械（有效期至2015年11月6日），锅炉（有效期止2015年12月19日）、压力管道（有效期至2018年7月24日）、压力容器（有效期2018年6月11日）的安装改造维修；上述工程所需的设备、材料的采购、销售；承包本行业境外工程和境国际招标工程业务，上述工程所需的设备、材料出口；对外派遣本行业工程、生产与服务的劳务人员；按国家规定在海外举办各类企业；自有房屋租赁；物业管理（限分支机构凭许可证经营）（三）事故发生单位之间关系2016年1月26日，中化公司与海纳公司签订了维保服务合同约定：中化公司为海纳
7、公司界区的甘河水泥厂、电石乙炔厂、化工厂、大通水泥厂、海湖制品厂、格尔木水泥厂承担各厂自己无法承担的维修、停车大检修与技术改造工作和海纳公司东西厂区管线、输送设备、管廊的申请协助检修工作。约定人员组成与资质按招标文件第二章2.2条规定执行。2016年3月1日、9日中化公司与海纳公司签订外来维保单位安全协议书、HSE管理协议书约定：海纳公司负责告知安全管理要求，完善企业场所必须的安全消防技术措施，负责现场有关作业许可证的审批和有关安全消防服务工作，对不符合安全作业条件的工作创造条件后交付中化公司作业，不得强令冒险作业；审查中化公司员工是否适合作业要求，督促落实适岗人员配合对其员工开展安全教育培训
8、和技术指导。中化公司负责在作业前须将其安全、消防责任人、负责人的报海纳公司备案，应组织需进入海纳公司生产（辅助）区域的所有作业人员参加海纳公司三级安全教育，使作业人员了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防措施与事故应急措施，并得到海纳公司认可，否则不得进入维保现场进行维保作业，未经三级安全教育，由此发生的后果自负。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2016年8月31日，盐湖海纳化工生产运行部下发了计划检修工作的通知，通知要求9月2日各分厂上报检修计划，并于9月2日召开计划检修专题会议。9月5日，海纳公司生产运行管理部印发了由海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长凯审核，总
9、经理刁祥瑞批准的2016年9月份开停车方案，该方案中停车时间为2016年9月18日00:009月24日00:00。当日盐湖海纳化工生产运行部向盐湖工业股份生产运行管理部上报了关于新域海纳2016年9月份停车检修的报告（盐湖新域资产管理与盐湖海纳化工同属于盐湖工业股份子公司，新域公司与海纳公司属于相互独立运行，但由同一套管理人员进行管理，所有职能部室为两公司共设部室），报告中说明了检修的原因，检修的时间。9月11日，海纳公司给湟中县安监局和甘河工业园区管委会报送了盐湖海纳化工关于全面停产检修的报告（盐湖海纳字2016148号），该报告由主管安全副总谭忠德签发，报告中附有2016年9月份开停车检修
10、方案，该方案中的停车时间为2016年9月19日00:009月25日00:00，由于公司考虑到员工过中秋节，原定停车时间从18日推迟至19日。推迟一天的检修方案没有向盐湖工业股份报告。9月14日，海盐湖工业股份生产部给予了“你公司9月份停车检修申请已收悉，根据总裁指示，原则同意检修，但必须压缩检修时间，并做好检修期间的各项安全工作”的批示。同日，海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长凯组织各相关人员召开海纳公司全面停产检修工作专题会，并形成了会议纪要，对检修前的各项准备工作做了安排，确定自9月19日至9月25日进行全厂全面停产检修工作。9月18日9时，海纳公司东厂区水泥厂厂长金胡组织王强周（
11、副厂长）、晓波（矿山车间副主任）、井发仓（熟料车间主任）、郭海文（维修车间主任）等召开碰头会，要求各车间按检修计划开始停车检修（推迟检修方案中，9月18日9:00停0032管带机），9时30分晓波和井发仓分别组织人员开始检修前的准备工作 。10时27分0032管带机停车。10时30分井发仓带领本厂职工郭德龙、辛德军、治业、权、柱和劳务工卢林伍、王生彪在库存有850吨左右的电石渣库顶进行斜槽帆布更换工作（该项目是临时增加检修项目）。10时45分，晓波安排封青和马书沧分别带领启良、有鑫、富德、王小平在电石渣库顶0032管带机机头进行除尘器清灰作业（日常检修工作）；安排本厂职工王勇、周雪飞、长根、林
12、付申、高照帅、窦全北、启有、启明、启新和中化公司职工福来共10人，负责0032管带机更换胶带工作。11时，晓波安排八六三实业建萍、蔡冬祥进入作业现场，开展前期的尺寸核实和工器具准备工作，实施去除旧胶皮作业。检维修作业中途，晓波离开作业面回办公室休息。为确保检修按时完成，作业人员轮流休息和吃午饭，未中断作业。13时40分许，建萍、蔡冬祥在使用打磨机清除滚筒残留胶皮时电石渣库发生闪爆，造成7人死亡（2人当场死亡、2人在送往医院的途中死亡，2人经医院抢救无效死亡，1人失踪71个小时后找到，确认死亡）、8人受伤。（二）事故救援情况事故发生后，企业有关人员与时给盐湖工业股份、甘河工业园区管委会经发局安全
13、科、湟中县安监局、甘河公安分局、市安监局汇报，并拨打120、110、119求救。接到事故报告后，市政府、湟中县政府、甘河工业园区管委会和市安监、公安、消防、卫生等部门分别紧急启动应急救援预案，调集救援力量，赶赴现场施救和处置。受伤人员被分别送至湟中县第一人民医院和湟中县第二人民医院进行紧急救治。之后，救援工作针对1名失踪人员开展。事故救援组会同专家组先后制定五套救援方案，严密组织实施，由于现场条件恶劣，加之甘河工业园区连续降雨，为救援工作带来了诸多困难，9月21日13时53分，成功找到失踪人员，确认已死亡。至此，历时71小时的救援工作结束。共计投入救援人员200余人，各类车辆20余台。三、事故
14、造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成的人员伤亡情况经事故调查组核实，本次事故共造成7人死亡，8人受伤。死者（7人）：封青，男，汉族， 1981年10月22日生，6，市人，海纳公司员工，住市城北区建设巷35号；治业，男，汉族，1974年12月11日生，0，省市乐都区人，海纳公司员工，住市城北区健康巷2号；辛德军，男，汉族，1970年8月22日生，9，省龙口市人，海纳公司员工，住省大通县桥头镇园林路；权，男，汉族，1967年11月4日生，5，省市人，住省市城西区海湖路84号；富德，男，汉族，1975年8月4日生， 7，省大通县人，海纳公司员工，住省大通县桥头镇毛家寨村627号；王小平，男，汉
15、族，1989年7月7日生，8， 省通渭县人，海纳公司员工，住省通渭县什川乡吴家湾村宋佳阴坡社5号；郭德龙，男，汉族，1979年9月10日生，3，省市乐都区人，海纳公司员工，住市城北区西路42号；受伤人员（8人）：马书沧，男，汉族，1969年12月12日生，9，省武陡县人，海纳公司员工，住市城北区西路；井发仓，男，汉族，1968年4月28日生，1，省湟中县人，海纳公司员工，住省湟中县鲁沙尔镇通宁路；柱，男，汉族，1964年2月7日生，4，省阳高市人，海纳公司员工，住省大通县桥头镇黎明路50号；王生彪，男，汉族，1960年5月15日生，6，省市人，格尔木铭仁商贸员工，住省湟中县甘河滩镇坡东村251号；卢林武，男，汉族，1955年3月7日生，1，省市人，格尔木铭仁商贸员工，住湟中县西堡镇丰台沟村；启良，男，汉族，1978年8月10日生，8，省湟中县大才乡人，中化员工，住省湟中县马场村139号；有鑫，男，汉族，2000年4月6日生，7，省湟中县大才乡人，中化员工，住省湟中县大才乡马场村115号；建萍，男，汉族，1955年3月5日生，4，省市人，八六三实业员工，住省市开发区木客西路28号。（二）事故造成的直接经济损失事故造成直接经济损失996.544万元。四、事故发生原因和事故性质（一）事故发生原因1、事故发生的直接原因经技术组调查分析，最终认定直接原因是：滚筒包胶打磨作业产生
