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1、江津区医疗保障“十四五”规划为进一步推进医疗保障高质量发展，保障人民健康，促进共同富裕，依据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见成渝地区双城经济圈建设规划纲要“十四五”全民医疗保障规划重庆市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标纲要重庆市医疗保障“十四五”规划，制定本规划。规划期为20212025年，展望至2035年。一、发展基础“十三五”期间，区委、区政府认真贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，组建区医保局，持续深化医疗保障制度改革，全区医疗保障改革发展取得积极进展，多层次医疗保障制度体系框架基本形成，医保基金安全可持续。医疗保障工作为缓解群众看病难、看病
2、贵问题发挥了重要作用，为决胜脱贫攻坚、抗击新冠肺炎疫情、成渝地区双城经济圈建设和全区“城市发展先行区”协调发展提供了有力保障。机构改革圆满完成。按照重庆市江津区机构改革方案，将区人力社保局的城镇职工基本医疗保险、生育保险、城乡居民合作医疗，区发展改革委的药品和医疗服务价格管理，区民政局的医疗救助，区卫生健康委的医药招采等职责整合，组建区医保局，作为区政府工作部门，2019年2月26日正式挂牌成立。不断强化经办服务管理，先后组建江津区医疗保障事务中心和江津区医药招标采购事务中心2个局属事业单位。建立了集中统一的医疗保障管理体制，为全面贯彻实施全民医保、深化医疗保障制度改革提供了有力组织和机制保障
3、。医保待遇不断提高。药品目录动态增加到2709种，新增306种药品纳入医保报销范围。稳步提高大病保险保障功能，将大病保险起付标准至10万元（含）段的报销比例由40%提高至60%。推进城乡居民“两病”门诊用药保障，将普通门诊费用纳入居民医保统筹基金报销范围。实行基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，梯次减轻贫困人口看病就医的医疗费用负担。逐步扩大医保报销范围，职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院报销比例分别稳定在84%和65%，医疗救助报销比例达70%以上。基金运行安全平稳。“十三五”期间，全区医保参保142.29万人（其中居民医保113.01万人，职工医保29.28万人），综合参保
4、率持续稳定在96%以上，职工（生育）医保基金、居民医保基金支撑能力持续增强，基金累计结余3.44亿元（其中居民医保结余2.74亿元，职工医保结余0.7亿元）。2017年，生育保险和职工基本医疗保险合并实施，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。率先在渝组建医疗保障专家库，聘请125名医学类专家和管理类专家参与监管审核；加强与纪检监察、公安、卫生健康、市场监管等部门协调配合，实行线索双向移送、信息共享等协作机制，聘请医保社会监督员参与监督，实施举报奖励制度，广泛公示举报投诉方式，购买第三方服务参与监督检查，扎实推动专项治理行动，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。“十三五”期间，现场监
5、督检查7188家次，处罚定点医药机构271家次，追回医保基金1692.34万元，处违约金1675.86万元，暂停医药机构网络结算83家次。重点改革稳步落实。持续推进医保支付方式改革，全面建立了以总额预算为主，按病种付费、按人头付费、按床日付费的多元复合式支付方式体系。区中心医院、区中医院纳入全市首批30家按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点医疗机构。全面取消公立医院药品和医用耗材加成，同步调整2281项医疗服务项目价格。扎实推进药品医用耗材集中带量采购，全区34家公立医疗机构执行国家带量采购药品3批112个常用药品，覆盖药品平均降价54%，最高降价95%。落实重庆药品交易采购制度体系，实现挂网
6、价、交易价、支付价三价合一。医保扶贫全面胜利。持续推进医保扶贫三年行动，围绕解决贫困人口“两不愁三保障”问题，建立分片包干机制，开展动态监测，常态化抓实贫困人口参保，落实贫困人口待遇，全区建档立卡贫困人员参保资助100%，完成贫困人口“应保尽保”“应享尽享”“应助尽助”。全面提高农村贫困人口医疗救助标准，推行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算优质服务，困难人群医疗救助水平达74%。医保扶贫工作代表重庆市医保局在2020年医疗保障脱贫攻坚分论坛上做经验交流。疫情防控成效明显。新冠肺炎疫情发生后，及时预付专项医保基金，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。推行异地
7、就医网上、掌上、电话等多渠道备案。实施参保费用减征缓缴政策，为企业减负1.54亿元。强化药品保供稳价，开展检测试剂集中带量采购，将符合条件的新冠病毒“应检尽检”费用纳入医保报销，新冠病毒疫苗接种实行全民免费。公共服务不断优化。完成医保三级骨干网络建设，全区30个镇街、320个村居实现医保网络全覆盖。全面推广应用医保电子凭证，截至2020年底，医保电子凭证激活用户215607人。落实医疗保障经办服务清单制度，深入推进“三心”“三代”“三制度”，对特殊对象开通“绿色通道”，推动就近办、马上办、一次办和网上办。先后与四川省泸州市、雅安市医保局签署框架协议，从基金监管联动机制、两地医保专家资源共享等方
8、面助力成渝地区双城经济圈建设。新增99家医药机构接入西南片区门诊异地就医定点医药机构，全区52家医疗机构100%接入全国联网异地住院直接结算平台，“十三五”末，联网定点医药机构99家。有效解决了参保人“垫支跑腿”问题。探索推进服务下沉，下放镇街医保业务权限26项，镇街、村社两级年均办件量达132万余件。二、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面落实习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，按照党中央、国务院关于医疗保障工作的
9、决策部署和市委市政府、区委区政府工作要求，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，积极融入服务新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康江津行动，深化医药卫生体制改革，推进医疗保障制度改革，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，充分发挥大数据智能化引领作用，健全完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则。坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范
10、性，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。坚持以人民健康为中心。坚持健康优先、共享发展，着力全方位全周期保障人民健康，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，厘清待遇支付边界，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险，推动医疗保障水平与经济社会发展水平相适应。坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医
11、疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划、协调推进，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。深化成渝地区双城经济圈医疗保障共建共享，推动西南五省医疗保障协同发展。坚持精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化医保定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，推动公共服务标准化、规范化、便利化，多渠道、全方位构建“医保在身边”公共服务，大力提升适老化水平，为群众提供更贴心、更暖心的服务。坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，统筹商业健康保险、慈善救助、医疗互助等社会力量，形成政府、市场、社会协
12、同保障的格局。强化多主体协商共治，积极推进政府购买社会力量服务模式，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。（三）发展目标。到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。成渝地区双城经济圈医保协同发展进一步深化，“五地一城”医保协调发展全面实现。建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，各方责任更加均衡，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加便捷可及，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再
13、分配功能持续强化，人民群众医疗费用负担有效减轻。建设法治医保。加快推进医疗保障地方法律法规，医疗保障制度法定化程度明显提升。医疗保障行政执法更加规范，医保治理法治化水平显著提高。医保定点医药机构管理更加透明高效，全社会医保法治观念明显增强。建设安全医保。基金监管制度更加完善，基金预算绩效管理更加科学，绩效评价更加精细，基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医疗保障安全网更加密实。建设智慧医保。依托国家医疗保障信息平台，建立健全区级三级骨干网络，医疗保障信息化水平显著提升，医保信息系统全面建成并安全运行，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，智能监控
14、全面应用，医保大数据智能化综合治理能力显著提升。医保经办政务服务数字化稳步推进，医保电子凭证普遍推广应用，就医结算更加便捷。建设协同医保。医保支付方式改革、药品和医用耗材集中带量采购、医药服务价格调整在深化医改中的作用有效发挥，医药服务供给侧改革协同推进，医疗保障和医药服务高质量协同发展。医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。专栏1 “十四五”时期江津区医疗保障发展主要指标类别主要指标2020年2025年指标属性参保覆盖基本医疗保险参保率（%）9696约束性基金安全基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元）20.35收入规模与经济社会
15、发展水平更加适应预期性基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元）19.21支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应预期性保障程度职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）84左右85预期性城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）65左右70预期性重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例（%）7070预期性个人卫生支出占卫生总费用的比例（%）28.327约束性精细管理实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）70预期性公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例（%）9095预期性公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%）80预期性药品集中带量采购品种（个）127500预期性高值医用耗材集中带量采购品种（类）25预期性两定机构监管检查覆盖率（%）100100预期性优质服务住院费用跨省直接结算率（%）6070预期性医疗保障经办政务服务事项线上可办率（%）80预期性医疗保障经办政务服务事项窗口可办率（%）100约束性成渝地区双城经济圈门诊慢特病费用跨省直接结算覆盖统筹地区范围（%）100预期性注：指
