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1、 谈湿阻、凉遏、寒凝与冰伏 赵绍琴教授在临床实践中,根据湿热病中湿邪的多少与阻滞程度,将其分为湿阻、凉遏、寒凝与冰伏四个阶段,辨证用药常取得较好的疗效。赵氏在“湿热病的治疗体会”中说: 1、湿阻 湿热之邪犯人,初起即阻滞气机,病在上焦。若太阴脾虚内湿之人,则邪多从湿化而归于太阴,以湿邪阴滞中焦为主。 湿郁于上,初起为湿热邪气困肌表,营卫失和,周身困重酸楚,湿热蔽阻清阳,清阳不开而头晕且沉。即素问•生气通天论“因于湿,首如裹”之谓。其壅遏阳气,肺气不宣,升降失常而胸闷、咳嗽、喘息,甚则舌苔白滑润腻脉濡滑而缓。 治宜轻扬宣郁化湿。肺为华盖,其位最高主宣发肃降,外合皮毛,湿热之邪上受,肺
2、必先伤。肺受邪则郁闭,其气化不利,湿邪留滞。治宜先化肺气。正如吴鞠通所说:“盖肺主一身之气,气化则湿亦化。”如大豆卷、炒山栀、前胡、杏仁、浙贝母、芦根等。或以三仁汤、藿朴夏苓汤、藿香正气散等方加减选用,轻扬宣肺化气以祛湿。肺宣湿开,热随湿去。所以湿热郁阻上焦,不用发汗,以轻扬宣肺化湿,正是徐灵胎所谓:“治湿不用燥热之品,皆以芳香淡渗之药,疏肺气而利膀胱,此为良法。” 若湿阻于中,脾胃受病,气机升降之枢纽失灵。人体之气机升降,其权衡在于中气。章虚谷说:“三焦升降之气,由脾鼓动,中焦和则上下顺。”中焦和,即脾胃和。阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,胃主纳谷,脾主运化。脾升则健,胃降是和。所以中焦和,
3、脾胃升降皆得适度,则心在上,行营卫而光泽于外。肝肾在下,养筋骨而强伏于内;脾胃在中,传化精微以溉四旁,人体保持正常的气机升降运动,是为无病。 若脾运失健,则内湿停中。脾本主湿,以升为主。湿邪最易损伤脾阳,脾为湿困,脾气不升,则胃气不降,水湿内聚,气机不畅,可见胸脘痞闷,大便溏滞不爽。湿热阻中,热蒸湿浊,常可弥漫表里上下,兼见倦怠乏力,四肢沉重,面色光亮而淡,头晕且胀,舌苔白腻而滑润液多,脉沉濡而软,或沉缓而迟。 湿热阻滞于中焦,当运脾气,宜苦燥泄热法,药如半夏、陈皮、厚朴、杏仁、大腹皮、黄芩、黄连等。苦躁祛湿清热。脾气得升,胃气则降,湿开则热祛。正如章虚谷所说:“脾气弱则湿自内生,湿盛而脾不健
4、运,浊壅不行,自觉闷极,虽有热邪,其内湿盛而舌苔不躁,当先开泄其湿,而后清热,不可投寒凉以闭其湿也。” 湿阻病例: 张某,男,65岁 1936年8月11日 雨后天晴,暑热湿动,起居不慎,感邪致病。今觉身热头晕,胸脘满闷,周身酸楚乏力微有恶心,胃不思纳。大便尚可,小溲不畅,舌白苔腻,脉象濡软略滑。病属暑热外迫,湿阻中、上焦,气机不畅,法当芳香宣化,辛开苦泄。 鲜佩兰10克(后下) 鲜藿香10克(后下) 大豆卷10克 制厚朴6克 陈皮6克川连3克 六一散10克(布包) 一付 二诊:1936年8月12日 药后遍体小汗,身热渐退,头晕已减,身酸楚亦轻,但中脘仍闷,略有恶心,舌白苔腻,脉象濡滑,再以前方
5、增损之。 原方加草蔻1克 杏仁10克 连服三付而愈。 2、凉遏 感受湿热之邪,恣食饮冷,或贪凉过度,或误服寒凉之剂;或感受湿热之邪而湿重热微者,因寒凉凝涩,遏阻中阳,脾胃升降之机为寒凉湿浊阻滞,则全身气机不畅。证见胸脘痞闷,憋气堵胀、叹息,全身酸楚,大便溏、小便不畅,面色淡黄,舌质略红,苔白滑而腻,脉缓软,或沉缓且濡。治宜苦微温法开湿郁畅中阳以利三焦,湿邪凉遏一化,气机宣畅,热邪即随湿而去。药如半夏、陈皮、杏仁、白蔻仁、苍术、木香、草蔻等。 若凉遏偏于上焦,卫气不疏,阳气不通,唇红不渴、常欲叹息、憋闷者,可选用白芷、苏叶、藿梗、防风等,辛以开郁。湿郁开,再议清热,如藿朴夏苓加草蔻之类。 凉遏病
6、例: 周某,女,57岁 1941年9月3日 平素脾胃虚弱,内停蕴郁之湿,复感暑热之邪,身热头晕,胸脘满闷,口渴、医不察内湿蕴郁遂进白虎。服后即觉胸脘满闷异常,少腹因之不舒,舌苔白滑而腻,脉象濡软力弱。素体阳气不足,辛凉重剂戕伤中阳,中焦运化失灵,腹中隐隐作痛,辛微温以化湿邪,佐芳香兼以缓痛。生冷皆忌。 苏叶6克藿香梗10克(后下)大豆卷10克 半夏10克 厚朴6克 白蔻仁3克 煨姜2克 木香5克 茯苓皮10克 二付 二诊 1941年9月5日 前进芳香疏解、辛微温以化湿之后,中脘满闷渐解,腹中隐痛未作,脉仍濡软,力量略增,再以芳香疏调,治在中焦。 苏藿梗各6克半夏曲10克 陈皮6克 厚朴花6克
7、白蔻仁3克 鲜煨姜3克 焦麦芽10克 二付而愈。 3、寒凝 素体中阳不足,复感湿热之邪,邪从湿化而归于太阴。又因过分饮冷,或过服寒凉滋腻,则湿盛阳微。湿属寒水之类。遇寒则凝泣,而使气机涩滞。证见胸脘痞满,堵闷异常,喘息腹痛,大便稀、小便清白,舌淡苔白腻而滑润,脉沉软而涩或沉涩。 寒凝涩滞,非温不能驱寒开凝通闭,药如桂枝尖、苏叶梗、草蔻、生姜等。用辛温之品治湿热,暂寒凝于中,为权宜之计,待脉缓渐起、苔化寒凝开(中病)即止,不可久服,防其增热。 寒凝病例: 鲍某,男,21岁 1941年8月25日 连日炎热,突然患感,身热头晕,心烦口渴,暴吃冰棍六、七支,又过多吃生冷瓜果,移时即觉胸中堵满、憋闷,呼
8、吸粗促,腹中胀小便短少,少腹作痛,遂来应诊。面色表暗,舌白淡腻润滑多液,两脉沉涩不畅。 此暑热外受,暴进生冷,阳气郁遏,湿为寒凉凝涩,寒凝之证,宜先以辛香微温,宣郁缓痛,温解寒凝。俟寒化、凝开、湿去,再行清化方法。 陈香薷15克(后下) 藿苏梗各10克 白芷6克 煨姜6克 桂枝尖2克 草豆蔻3克 木香6克 白蔻仁2克 半夏10克 二付 二诊 1947年8月27日 药后遍体小汗出,身热头晕皆减,胸满、憋气堵闷之症见轻,呼吸粗促已解,面色略暗,小便甚畅。舌仍淡腻,两脉已渐转滑利。前方去陈香薷、桂枝尖、草豆蔻,又服二付而安。 4、冰伏 冰伏较寒凝更甚。并非湿热病一用寒凉即成冰伏,其多见于素体阳虚的湿
9、热病人,暴进冷饮或过服寒凉重剂,寒凉入胃,中阳重伤,湿盛阳微,湿热之邪为寒凉所凝至冰冻之势而深伏于内,气机为寒凉所遏滞,阴阳不相顺接,阳气不能达于四末。证见面色苍白、胸脘痞闷加重,四肢厥冷,少腹绞痛,舌质淡润多液,大便溏稀,小便清长,脉沉迟或沉伏。此非辛温燥烈之品,不能缓解冰伏,散寒开郁而通闭。急用四逆、理中法。常用药物如桂枝、肉桂、生姜、干姜、川椒、草蔻等。冰解、寒散、舌苔化、面色润即停服,不可过用,防其热势加重。 下焦湿热,病在大小肠及膀胱,当考虑淡渗与通导之法。 1、淡渗 淡渗法用于利小便通阳以祛除湿邪。湿热病小便不利,常因湿热阻滞于膀胱。灵兰秘典论曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化
10、则能出矣。”湿热阻滞,膀胱气化不利,则小便涩滞不行,可用清利膀胱之品,以利水道。药如通草、茯苓皮、猪苓、木通、车前子、冬瓜皮、滑石、寒水石、山栀等。但湿邪重浊,湿热最易弥漫三焦,使决渎无权而致上壅下闭,三焦皆困。肺为水之上源,上源闭塞,则下流不行。若证兼见胸满喘息,咳嗽而小便不利者,当加宣肺之品,如苏叶、前胡、杏仁、枇杷叶等。辛开肺气,佐以淡渗通利膀胱即所谓“启上闸、开支河、导水势下行”之法。 2、导滞 湿热兼滞除其具湿热见证外,舌苔黄厚,根部厚垢而腻,口臭,大便臭不爽色如败酱,脉濡滑而数,关尺部尤甚。其气机为湿热食滞所阻塞,因之除祛湿外,必须加消食化滞之品如保和丸、焦三仙、木香导滞丸、沉香化
11、滞丸、香砂枳术丸等。攻下、猛攻皆所禁忌。 冰伏病例: 张某,女,40岁 1978年8月23日 近日患感,觉头晕、身热、恶心、胸闷,全身酸软无力。昨日自服安宫牛黄丸二丸,次日即胸闷异常,咯吸气粗、下肢浮肿、全身无力,四肢逆冷,面色苍白且浮、顷诊两脉沉伏,按之涩而不畅,舌白质淡,苔滑润液多,小便不爽,精神萎靡。此暑湿蕴热,过服寒凉,邪被冰伏于中,急以辛温通阳,芳香祛湿,解冰伏散寒邪开郁通闭。 桂枝10克 干姜6克香薷6克半夏10克 厚朴6克 草蔻3克 炒川椒6克生姜6克 一付 二诊 1978年8月24日 药后遍体小汗,身热已退,胸闷大减,呼吸正常,而且四肢浮肿皆退,两脉渐起,脉象濡滑,四肢转温,舌润质略红。此寒去冰解,改用芳香宣化方法: 藿香10克 半夏10克 厚朴6克草蔻3克 陈皮10克 苍术6克生姜6克 茯苓10克 冬瓜皮20克 又服三付而愈。 总之,湿温病的治疗,应以化湿、祛湿、渗湿为主,切忌早投寒凉之品。否则误治,湿未去而热反恋。治湿必先化气,“气化湿亦化”。湿在上焦,则宣肺气,在中焦,则运脾气,在下焦则化膀胱之气。湿开则热随湿去。湿祛再议清热,非热重湿轻者莫轻用苦寒。