胰腺疾病诊治

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1、胰腺疾病急性胰腺炎一、定义急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是常见的急腹症之一，不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。病因和发病机制胆石症占50%, Oddi括约肌酗酒、暴饮暴可刺激胰液大量分泌，大量饮酒导致Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻，食酒精也能直接毒害胰腺胰管阻塞胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等一胰管阻塞手术与创伤上腹部手术、医源性（内镜逆行胰胆管造影、十二指肠乳头切开）、 外伤感染腮腺炎病毒、肝炎病毒及伤寒杆菌等感染可能累及胰腺其他血液循环障碍，高钙引起的胰石症，糖尿病性胰血管病，情绪激动 引起Oddi功能失调，遗传等药物利尿剂、雌激素、免疫抑

2、制剂二、诊断1临床表现1）病史：有胆石病或长期服用激素、避孕药等病史。油腻饮食、暴饮暴食、酗酒、胰 腺损伤、高钙血症、高脂血症等为常见诱因。2）症状（1）急性腹痛：为主要症状，位于上腹部正中偏左或偏右。呈持续性疼痛，阵发性加 重，可向两侧的腰背部放射。（2）腹胀：是大多数急性胰腺炎病人的共有症状。急性胰腺炎腹胀进一步加重时，可 引起腹腔室隔综合征（ abdominal compartment syndrome, ACS）。（ 3）恶心、呕吐：发作早、频繁，呕吐后腹痛不能缓解。（ 4）发热：早期可有中度发热。胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者，表现为寒战、高热、 黄疸。胰腺坏死有感染时，高热为主要症状之

3、一。（5）休克和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）见于 重症急性胰腺炎。3）体征：轻型急性胰腺炎腹胀程度轻，上腹部有压痛，无肿块，无腹膜炎体征，无休 克表现。重症急性胰腺炎，有程度不同的休克及腹膜刺激征。腹膜炎可局限于上腹部，或延及全 腹部；有明显的肠胀气，肠鸣音减弱；大多数病人移动性浊音阳性。左侧胸腔反应性渗出 少数病例腰部水肿，皮肤呈片状青紫色改变，称为Grey-Turner征；脐周皮肤呈青紫色改变 称为 Cullen 征。2辅助检查1) 实验室检查 (1)白细胞总数及中性粒细胞升高。(2)淀粉酶升高：血淀粉酶120U

4、/m 1,尿淀粉酶1200U/ml (苏氏单位)。血清淀粉酶 同工酶的测定可提高本病诊断的准确性。( 3)低血钙： 100mg/L。( 7)淀粉酶清除率与肌苷清除率比值的测定可排除因肾功能不全对尿淀粉酶的影响。 正常比值为 3:1，当比值大于5 时有诊断价值。(8)其他项目：如肝功能异常、血气分析及DIC指标异常、血清磷脂酶A2 (SPLA2) 值升高、载脂蛋白A2显著降低、al-抗胰蛋白酶升高、a2-巨球蛋白水平下降和乳酸脱氧酶 升高(270IU/L)等。2) 影像学检查(1) 超声检查：可发现胰腺水肿和胰周渗液。并可区别胆源性胰腺炎。由于B超检查 易受气体干扰，因此B超对急性胰腺炎的诊断受

5、到一定限制。(2) 胸腹部 X 线片：用于鉴别胃、十二指肠穿孔和肠梗阻等疾病。(3) CT 和 MRI 检查：通过连续动态 CT 检查可判断胰腺坏死的区域和程度。 MRCP 有助于判断胆管及胰管的情况。3) 其他检查：诊断性腹腔穿刺 渗出液所含淀粉酶明显升高。3. 鉴别诊断 应与胃、十二指肠穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻、肠系膜血管闭塞性 疾病以及急性心梗等鉴别。三、分型轻型急性胰腺炎：亦称水肿型胰腺炎，临床症状较轻；腹膜炎仅限于上腹部，体征轻；血、尿淀粉酶升高；对及时恰当的补液治疗反应良好。重症急性胰腺炎：亦称为出血坏死性胰腺炎。伴有器官功能障碍和/或局部并发症，如 坏死、脓肿或假性囊肿形成；

6、腹部体征可见明显的腹膜刺激征，腹胀，肠鸣音减弱或消失 偶可见Grey-Turner征和Cullen征。收缩压V90mmHg、肺功能不全（PaO206OmmHg）、肾 功能衰竭（肌酐177卩mol/L）、胃肠道出血（500ml/24h）、DIC （血小板10x109/L、纤维 蛋白原Vl.Og/L、纤维蛋白分解产物80gg/ml）严重代谢紊乱（血钙V 1.87mmol/L）等。 Ranson 评分3, APACHEII 评分8。【评分标准】 见表一与表二。表一 Ranson 评分标准入院时：1.年龄55岁2白细胞数16x109/L3.血糖 11. 1mmol/L4 .血清 LDH350IU/L5

7、 .血清 GOT250IU/L入院后48小时以内：1 红细胞压积下降10%2. BUN 上升1.79mmol/L3 .血清钙V 2mmol/L4 动脉血 PO2V8kPa5.碱缺乏4mmol/L6.估计体液丢失6000ml具备11项指标中的12项为轻型，可采取姑息疗法治疗；若上述11项指标中具备3项以上者为重型胰腺炎。具备的指征项目越多，则死亡率亦越高。表二 APACHEI评分标准A.生理学变量0分1分2分3分4分1.肛温（C）36 38.434.0 35.932 33.930 31.9412平均动脉压70 10950 691301591603.心率(次/min)70 10955 6940 5

8、41804.呼吸率（次/min）122410 1125 346935 49505.氧合作用(m mHg) FiO20.5 时测 PaO255 607061 70200349350499500FiO20.5 时测 AaDO27.77.血清钠(mmol/L)130149150154120129155159111 1191601791808.血清钾(mmol/L)3.5 5.43.0 3.45.5 5.92.5 2.96.0 6.979.血清肌酐（mg/dl）（急性肾衰加倍计分）0.6 1.43.510.血细胞比容（）30 45.946 49.920 29.950 59.96011.白细胞计数(x1

9、03/mm3)3 14.915 19.91 2.920 39.940112.15-Glasgow 评分如无动脉血气分析则测静脉血 HCO3-（mmol/L）22 31.932 40.918 21.915 17.941 51.952B.年龄因素评分0分2分3分5分6分75岁C.慢性健康状况评分*肝心血管呼吸肾免疫2分1 5分2分 5分2分丨5分2分5分2分 5分注：采用非手术或急诊手术记5 分，采用择期手术者记2 分。一般来说，发病开始2448小时APACHEII记分W8者通常能痊愈，随着评分增加，病死率亦增加。本标准最大优点是可应用在急性胰腺炎整个病程，鉴别轻型和重型患者有高度 敏感性和特异性

10、，优于其他标准，缺点是指标相对较多。【病程分期】1急性反应期 自发病至2 周左右，可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症。2全身感染期 发病后 2 周2 个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期） 或双重感染为其主要临床表现。3残余感染期 约在发病 22 个月以后，属于手术后病人后期特殊表现，如全身营养 不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，有的伴有消化道瘘等。四、治疗1非手术治疗1）禁食和胃肠减压。2）补液，防止休克：补充血容量，维持水电解质、酸碱平衡。3）改善微循环：低分子右旋糖酐及丹参的应用。4）解痉、止痛：杜冷丁与阿托品联合使用。剧痛时，特别是高龄患者，可应用亚

11、硝酸 异戊酯、亚硝酸甘油等，可改善冠状动脉供血。5）抑制胰腺外分泌及胰酶活性：H2受体阻断剂（如西咪替丁等）可间接抑制胰腺分泌。 可应用生长抑素（somatostatin）,如善宁（sondostatin）,施他宁（stilamine）等。抗胆碱药 物虽有一定效果但可加重腹胀。胰蛋白酶抑制剂如抑肽酶（aprotinin）、加贝酯（gabexate） 等具有一定的抑制胰蛋白酶活性的作用。6）阻断和清除炎性介质：糖皮质激素，血液滤过。7）预防和控制感染：应用能透过血-胰屏障，并能有效抑制常见致病菌（大肠杆菌，克 雷伯杆菌，绿脓杆菌等）的广谱抗菌素。8）营养支持：早期禁食，主要靠完全肠外营养TPN）

12、。促进肠功能恢复后，尽早恢复 肠内营养。9）腹膜腔灌洗：目的是将渗出液中含有的多种毒性物质和炎性介质等引出体外。10）中药治疗：可经胃管或肛管注入中药，常用复方清胰汤加减。11）介入性治疗：区域性动脉灌注（5-FU或泰能等）。12）ENBD、EST:对胆源性胰腺炎应早期行ENBD或EST。2手术治疗1） 手术指征（ 1）暴发性胰腺炎。（ 2）胰腺坏死继发感染、胰周脓肿。（3）合并腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）。继发于腹内压急剧升高，导致全身多系统和器官损害的临床综合征。（ 4）胆源性胰腺炎合并胆道梗阻者。2）手术时机：发病后34周是坏死

13、组织清除术的最佳时机。3）手术方式：胰腺坏死组织清除、局部灌洗引流及胆道引流、胃造瘘和空肠造瘘。3并发症的治疗原则1）近期并发症的治疗原则：肠道功能衰竭：及早给予促肠道动力药物（如生大黄、硫 酸镁、乳果糖等）；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏 障；病情允许下，尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。急性肾功能衰竭：严密观察尿量、BUN、肌酐（creatinine, Cr）和肌酐清除率；在循环稳 定的情况下,可给与多巴胺、速尿等药物；如出现少尿无尿则应限制入量,用人工肾透析治疗。急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）：监测血气分析、凝血象；减慢补液速度,如血压不稳定，可补充血浆或同时加用正性肌力药，一旦 血压稳定，开始用利尿剂；达到应用肝素的指标,早期使用肝素；必要时应用机械通气治疗。ACS：开腹减压术是ACS确切有效的救治方法；早期病情较轻者可行微创减压、腹腔 灌洗术。2）中远期并发症的治疗原则：胰腺假性囊肿囊肿直径小于6cm，无症状，不需处理, 但应随访观察；若出现症状、囊肿体积增大或继发感染则需手术引流；囊肿经3-