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1、耳鼻喉头颈外科重点总结 【鼻科学】 危险三角区。面部静脉无瓣膜,血液可双向流动，故鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎,临床上将鼻根部与上唇两口角连线的三角区域称为“危险三角区”。 外鼻的静脉主要经内眦静脉和面静脉汇入颈内静脉,内眦静脉又可经眼上、下静脉与海绵窦相通。 鼻阈:鼻翼内侧弧形的隆起，也称鼻内孔。一般所指鼻腔系指固有鼻腔,后者经鼻内孔与鼻前庭交通。固有鼻腔内侧壁：即鼻中隔,由鼻中隔软骨、筛骨正中板、犁骨和上颌骨腭突组成。利特尔区（littler）:鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛，称为利特尔区，是鼻出血的好发部位，又称“易出血区
2、”。前组鼻窦包括额窦、上颌窦和前组筛窦，其窦口在中鼻道,后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口在上鼻道，后者窦口在上鼻道后上方的蝶筛隐窝。 窦口鼻道复合体（osiometlcopex，mc):以筛隐窝为中心的一组解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂,以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等,由aman首先提出。 出生就存在的鼻窦是上颌窦和筛窦,2岁左右额窦发育,34岁蝶窦发育。 上颌窦有5个壁：前壁、后外壁、内侧壁、上壁、底壁。生理性鼻甲周期:或称鼻周期，正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右有规律的和交替的变化,这种变化主要受两侧下鼻甲充血状态的影响,约间隔27小时出现一个周期,称为生理性鼻甲周期。其
3、生理意义是促进睡眠时反复翻身，有助于解除疲劳。鼻肺反射：是以鼻粘膜三叉神经末梢为传入支、广泛分布至支气管平滑肌的迷走神经为传出支,以三叉神经核及迷走神经核为其中枢核团，形成反射弧，是鼻腔局部刺激和病变引起支气管病变的原因之一。鼻腔主要有呼吸、保护、嗅觉、共鸣的生理功能。慢性单纯性鼻炎鼻塞的特点是:间隙性和交替性;慢性肥厚性鼻炎鼻塞的特点是:持续性。（鉴别要点)变应性鼻炎(a)：是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病,以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀等为其主要特点。分为常年性变应性鼻炎(pr)和季节性变应性鼻炎(sr）,后者又称“花粉症”。发病机理属型变态反应,机体产生的特异性抗体是g。临床表现主要
4、为：鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞。急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦黏膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症，可分为卡他期、化脓期和并发症期。主要的临床表现有全身症状和局部症状，后者常见鼻塞、脓涕、头痛或局部疼痛,一般而言,前组鼻窦炎引起的头痛多在额部和颌面部，后组鼻窦炎的头痛则多位于颅底或枕部。急性上颌窦炎,晨起轻，午后重;急性筛窦炎,头痛较轻;急性额窦炎,前额周期性疼痛，晨起头痛,逐渐加重,至午后开始减轻,晚间完全消失,次日又重复发作。慢性鼻窦炎头痛（一般情况下无此症状)特点:伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状；多有时间性或固定部位，多为白天重、夜间轻，且常为一侧,若为双侧者必
5、有一侧较重；经鼻内用减充血剂、蒸汽吸入等治疗后头痛缓解。咳嗽、低头位或用力时头痛加重（因头部静脉压升高）。吸烟、饮酒和情绪激动时头痛亦加重。慢性鼻窦炎的治疗：原则为去除病因,改善鼻窦通气引流,控制感染和防治并发症。方法有鼻腔内用减充血剂和糖皮质激素，改善鼻腔通气和引流；鼻腔冲洗;上颌窦穿刺冲洗和负压置换法。功能性内镜鼻窦手术(fs):手术以剔除中鼻道为中心的附近区域(oc)病变、特别是前组筛窦的病变、恢复窦口的引流和通气功能。其具有照明清晰、全方位视野、操作精细、创伤小、面部无瘢痕以及能彻底切除病变又能保留正常组织和结构等优点，已成为慢性鼻塞炎外科治疗的主要手术方式。 上颌窦恶性肿瘤。先后出现
6、的症状（单侧鼻涕脓血、面颊部疼痛或麻木感、单侧进行性鼻塞、单侧上颌磨牙疼痛或松动)；晚期肿瘤破坏窦壁引起的症状(面颊部隆起、眼部症状、硬腭隆起、张口困难、颅底受累、颈淋巴结转移）。对肿瘤范围较局限者,多采取手术为主的综合疗法。【咽科学】 咽自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分，上起颅底,下至第六颈椎上缘平面。正常人咽部长度12c。咽鼓管咽口位于下鼻甲平面后端01.5cm处。咽淋巴环(waldeyer淋巴环): 为黏膜下丰富的淋巴组织呈环状排列所形成，主要有咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体等构成内环，同时这些淋巴流向颈部淋巴结，后者又互相交通，自成一环
7、，即外环，主要由咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结等构成。咽部淋巴结均流入颈深淋巴结。咽峡(fu）：由上方的腭垂（悬雍垂)和软腭游离缘、下方舌背、两侧舌腭弓和咽腭弓所形成的一个环形狭窄部分。咽旁隙：又称咽侧间隙或咽颌间隙,位于咽外侧壁和翼内肌筋膜之间，与咽后隙仅一薄层筋膜相隔，左右各一,形如锥体。咽旁隙向前下与下颌下隙相通；向内、后与咽后隙相通;向外与咬肌隙相通。咽旁隙以茎突及其附着肌为界又分为前隙和后隙。前隙较小,内有颈外动脉及静脉丛通过，内侧与扁桃体毗邻,外侧与翼内肌紧密相连;后隙较大,内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经干等通过，另有颈深淋巴结上群位于
8、此隙。 咽的生理学功能。呼吸、语言形成、吞咽、防御保护、调节中耳气压、扁桃体免疫功能。慢性咽炎常见有慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎和萎缩性咽炎与干燥性咽炎。 慢性咽炎的临床表现:主要为咽部不适感,如异物感、干燥、发痒、灼热、微痛等。分泌物粘稠附于咽后壁,可引起刺激性咳嗽。慢性单纯性咽炎:黏膜弥漫充血，咽后壁附有粘性分泌物；慢性肥厚性咽炎：黏膜增厚，弥漫充血,咽后壁淋巴滤泡增生,呈粒状分布或融合成块,咽侧索肥厚。萎缩性咽炎及干燥性咽炎：临床少见,黏膜萎缩变薄,腺体分泌减少。慢性咽炎的治疗：(1)去除病因增加体质;（2)中医中药宜滋阴降火;（3)局部治疗:单纯性咽炎常用含漱液或含化片减轻症状;肥厚
9、性咽炎用硝酸银或电凝固法烧灼增生的淋巴滤泡,但烧灼范围不宜过广,也可用冷冻或激光治疗。 急性扁桃体炎的主要致病菌是乙型溶血性链球菌,慢性扁 桃体炎的主要致病菌是链球菌和葡萄球菌。 从病理角度来说急性扁桃体炎分为:急性卡他性扁桃体炎、急性滤泡性扁桃体炎和急性隐窝性扁桃体炎。急性扁桃体炎的临床表现：全身症状(多见于化脓性,急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力、全身不适、便秘等)和局部症状(剧烈咽痛，常放射至耳部,伴有吞咽困难;下颌下淋巴结肿大，有时感到转头不便)。（鉴别诊断） 急性扁桃体炎的并发症。局部（扁桃体周脓肿、急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性喉炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿）和全身（急性
10、风湿热、急性关节炎、急性骨髓炎、心肌炎、急性肾炎）。 急性扁桃体炎的治疗。一般疗法（要适当隔离)；抗生素应用为主要疗法（首选青霉素）；局部治疗；中医中药;手术治疗。 临床表现主要有涕中带血、鼻塞;累及耳部发生耳鸣、耳闭塞感及听力下降；颈淋巴结肿大；头痛及远处转移治疗时首选放疗。 e病毒血清学检查。b病毒壳抗原（ebvca）、e病毒早期抗原（eea）、eb病毒核抗原（ebna)和e病毒特异性dn酶等抗体检测。 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(sas）。指上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。此综合征是最常见的睡眠呼吸障碍形
11、式。 sah的临床表现：症状（睡眠打鼾;白天嗜睡；可有记忆力减退,注意力不集中，反应迟钝；患者晨起后口干,常有异物感；部分可有晨起后头痛,血压升高;部分重症患者可出现性功能障碍，夜尿次数增加甚至遗尿;病程较长的可出现烦躁、易怒或抑郁等性格改变;儿童患者还有遗尿、注意力不集中、学习成绩下降、生长发育迟缓、胸廓发育畸形等表现）和体征（一般征象为患者比较肥胖或明显肥胖,颈部短粗,嗜睡，儿童可有颅面发育异常;上气道征象为口咽腔狭窄，扁桃体肥大,软腭肥厚松弛，悬雍垂肥厚过长）。多导睡眠监测(psg）检查:指于7小时的夜间睡眠时间内，呼吸暂停(呼吸气流消失时间至少1秒以上)及低通气(睡眠过程中呼吸气流强度
12、基础水平降低%以上,并伴动脉血氧饱和度下降4%或微觉醒）反复发作30次以上,或呼吸暂停低通气指数a5次/h。呼吸暂停以阻塞性为主。【喉科学】 喉位于颈前正中,舌骨之下，其上端是会厌上缘,下端为环状软骨下缘，在成人相当于第颈椎平面。 喉软骨。构成喉的支架，单块软骨为甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，成对的软骨为杓状软骨、小角软骨和楔状软骨，共块。 喉气管中唯一具备完整环形结构的软骨是环状软骨,对保持喉气管的通畅至关重要。环甲膜（cricothyrid)：是环状软骨弓上缘与甲状软骨下缘之间的纤维韧带组织,中间部分增厚，称为环甲中韧带。 声带以上的喉腔为声门上区,两侧声带之间的区域称为声门区,声带以下的
13、喉腔称为声门下区。喉的神经为喉上神经和喉返神经,两者均是迷走神经的分支。喉上神经内支司感觉，外支司运动；喉返神经是 慢性扁桃体炎根据病理分型分为增生型、纤维型和隐窝型。 慢性扁桃体炎的诊断:患者有反复急性发作的病史(常有咽痛,易感冒及急性扁桃体炎发作史；可有咽内发干、发痒、异物感、刺激性咳嗽等轻微症状；可出现口臭;小儿扁桃体过度肥大,可能出现呼吸不畅、睡时打鼾、吞咽或言语共鸣的障碍；可有全身反应)，为本病诊断的主要依据,结合局部检查进行诊断。扁桃体的大小并不表明其炎症程度,故不能以此做出诊断。腺样体面容(adeoidface):长期张口呼吸，影响面骨发育,上颌骨变长，硬腭高拱,牙列不齐，上切牙
14、突出，唇厚,缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。鼻咽癌:其发生主要与遗传因素、eb病毒、环境因素有关。多发于鼻咽部咽隐窝及顶前壁，大部分属于低分化鳞癌，症状。喉的主要运动神经。左侧喉返神经绕主动脉弓,右侧绕锁骨下动脉，继而上行,行走于甲状腺深面的气管食管沟内,在环甲关节后方入喉。 喉的四大生理功能。呼吸功能、发音功能、保护下呼吸道功能、屏气功能。 小儿喉部解剖特点: 1、喉部粘膜下组织较疏松，炎症时容易发生肿胀;喉腔尤其是声门区特别窄小，所以小儿发生急性喉炎时容易发生喉阻塞,引起呼吸困难。 2、喉的位置较成人高,3个月的婴儿，其环状软骨弓相当于第4颈椎下缘水平，6岁时降至第5颈椎。 、喉软骨尚未
15、钙化,较成人软,行小儿甲状软骨和环状软骨触诊时,其感觉不如成人的明显。 小儿急性喉炎常见于6个月岁的婴幼儿,易发生喉阻塞引起呼吸困难。起病较急，多有发热、声嘶、咳嗽初起声嘶不严重，哭闹时有喘声继而侵及声门下区,咳嗽呈“空”、“空”样，吸气性呼吸困难，三凹征。慢性喉炎病理分型为慢性单纯性喉炎、慢性肥厚性喉炎和慢性萎缩性喉炎。（声嘶的鉴别诊断) 喉癌的分型及各型喉癌的临床特点。鳞癌约93%以上，腺癌约2%。声带癌（居多),约0,分化好，多为、级，转移较少；早期症状为声嘶，随后肿物可阻塞声门，引起呼吸困难。声门上癌约占%,癌细胞的分化较差,转移较多见；早期症状不显著,癌肿表面溃烂时出现咽喉疼痛，侵蚀血管后痰中带血,常有臭味。声门下癌少见,约占6;早期症状不明显,肿瘤溃烂时可出现咳嗽及痰中带血，肿物增大可阻塞声门下腔出现呼吸困难。声门上型和声门下型声嘶较晚，声门型声嘶较早。 诊断。详询病史,声嘶超过4周,年龄超过0岁者，均须作喉镜检查，对咽喉不适、异物感、喉痛的病人，亦应作常规喉镜检查。活检是喉癌诊断的主要依据，与喉结核、喉梅毒、喉乳头状瘤相鉴别。 喉癌的治疗要点。包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等，目前多主张手术加放疗的综合治疗。 喉阻塞:又称喉
