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1、受理编号：安全许可日期：年月曰辐射申请表申请文号：申请单位（盖章） I一申请日期国家环境保护总局制填表说明X |： / y 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、 申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4 规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围-IVx |! j.j 、* i（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为I类放射源、类放射源、山类放射源、W类放射源、V类放射源、I类射线装置、类射线装置、山类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如 生产I类放射源和类
2、放射源，使用I类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或 丙级非密封放射性物质工作场所。建造I类射线装置的，填写销售(含建造)1类射线装置。四、“日等效最大操作量” “最大等效年用量” “工作场所等级”按照电离辐射 防护与辐射源安全基本标准 (GB18871-2002 )确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址1 邮编工作场所名 称地址k.i .-负责人名 称地址负责人名 称
3、地址1负责人法定代表人1 1 . 1 -身份证号码辐射安全与环: 境保护管理机构j Li负责人联系人联系电话申请活动的. 种类和范围i所附材料：（请在所提供材料前的内打“V”） 1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印 件； 2.经审批的环境影响评价文件； 3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； 4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法 第十三条至第十六条相 应规定的证明材料； 5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放 射性同位素与
4、射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法 对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责， 并依法对其造成的放射性危害承 担责任。严%X . I I I |-L； ! j 1 法定代表人签字：日期：辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装 置 名称规划生产、销 售、使用的放 射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性 核素类别规划设计 的放射性总 活度（贝 可）活动种 类工作场所 名称1 1 rL1；X X 1-J *1辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名 称工作场 所等级规划设计的 放射性核素名 称规划设计的 日
5、等效最大操作 量（贝可）规划设计的 最大等效年用 量（贝可）活动种类v r -,1/ ;J 11辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装 置 名称规划生产、销售、 使用的射线装置类别规划生产、销售、 使用的射线装置数量活动种类工作场所 名称|/” - 7 才 1II1 11 |,I.1 |.L- 尹、yI片 1 /、；1 i- _ :I,.;./ I ;-.1心七.t 1辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称电话管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成员成员成员i _1 i -|成员I| 1成员1 |/ J成员1-9 -成员成员
6、成员成员成员I 1 严II 成员成员成员.J11成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注L| !厂 J；/ 1r 討 1 . ! ! 1, 111严辐射防护用 品（含个人 剂量监测）1.1辐射工作人员登记表姓名性 别年 龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与防 护 培训时间备注. .J 1/;J 1f亠11 I.i11(jL: / 、现有或拟新增加放射源明细表序 号核素 名称类 别放射源编码出厂活度（贝可）数 量用途装置名称放射源具体位置来源 及时间去向 及时间工作场所经度纬度一、现有放射源明细；./;r 飞./0 I:、,1 I11 J1 if L-
7、7 一岭1、 *Jf1二、拟新增加放射源明细/r X /:1 X, X *11X-rl：1现有或拟新增加射线装置明细表序 号射线装置名 称规格型 号射线种 类类别数量生产厂家出厂编 号工作场所用途来源 及 时间报废 及时间一、现有射线装置明细|11 11 71 - 二、拟新增加射线装置明细1辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工 作安全责任，根据中华人民共和国放射性污染防治法和放 射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的有关规定，（辐射工作单位名称）承诺：I I一、单位负责人（职务）为本单位辐射工作安全责任人。二、设置专职机构（机构名称）或指定
8、专人（姓名）负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。三、在许可规定的范围内从事辐射工作。四、健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应X |： / y 急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。 一旦发生事故将立即 报告当地环保部门。五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。六、指定专人（姓名）负责放射性同位素保管工作。放射性 同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮存场所具有有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。 贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查， 做到账物相符。七、保证辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家 有关要求，并确保这些设施正常运行。八、发生任何涉及放射性同位素的转让、转移行为时，在规定时间内办理审批、备案手续。九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废 物库贮
