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1、北京市丰台区南苑医院内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情赞同书患者姓名性别年龄疾病介绍和治疗建议医生已见告我的食管胃结肠直肠住院号患有床位号病变，需要在内镜下进行高频电凝切除,粘膜切除,粘膜基层膜剥离术治疗。1) 消化道息肉特别是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常有的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。为了防治上述病变的进一步发展，可经过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜基层剥离术（ESD）等内镜介入治疗手段达到治疗目的。消化道初期癌以及本源于消化道粘膜基层的病变如类癌或本源于粘膜肌层的间质瘤、光滑肌瘤等病变也可
2、经过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。手术潜伏风险和对策医生见告我以下内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详尽的手术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生谈论相关我治疗的详尽内容，假如我有特别的问题可与我的医生谈论。1.我理解任何介入治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有必定的创伤性和危险性，也其实不可以完整保证明行该项医疗措施的成
3、效。在实行上述医疗措施的过程/后可能出现以下并发症微风险，但不但限于：局部伤害：胃镜检查时咽部伤害，肠镜局部粘膜伤害，或因呕吐出现食管粘膜扯破。胃镜麻醉药物过敏、误吸等。心脑血管不测发生，很少量患者因为胃镜肠镜检查时恶心、痛苦、不适、情绪紧张等状况下可能出现心律失态、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑拥塞等脑血管不测，危及生命，当患者拥有较大上述风险或出现上述状况时随时停止操作，并在相应科室配合下恩赐患者及时治疗和急救。出血：切除病变后少量患者可以致出血，可经过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不消除很少量患者需要输血、手术止血等治疗手段。穿孔：很少量患者在操作过程中或操
4、作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗。因不测状况或病人特别状况或其他原由不可以完成治疗或不可以一次完成治疗，可依据病人状况决定下一步治疗。术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。少量患者因为上次检查活检等原由，病变减小不必电切治疗或病变已自行零落而不必治疗。部分病例病变切除后因为从前病理诊断明确不必再次送病理检查或因为客观原由造成切除标本没法拿出送病理检查。胃肠道准备所造成的低血糖、肠堵塞、水电解质杂乱等并发症，可依据详尽状况恩赐相应办理。如存心脏起搏器患者需要在治疗前调整起搏模式，防
5、备通电时对起搏器功能的影响。上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施之外科手术，并所以增添医疗花费。在很少量状况下，还可能以致永久残疾，甚至死亡。4.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能阻碍等疾病也许有吸烟史，以上这些风险可能会加大，也许在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。5.我理解术后假如我不遵医嘱，可能影响治疗成效。特别风险或主要高危要素我理解因为医疗技术水平的限制性、疾病突发变化及个人体质的差异，依据我个人的病情，不消除检查风险及医疗不测风险等要素。存在检查前和检查后不行预示的特别状况，（我可能出现未包含在上述所交待并发
6、症之外的风险）：一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃对付措施。提示鼾症、心脏病及肺功能阻碍、急性上呼吸道感染、幽门堵塞者不宜行“麻醉下”检查主要注意事项1.检查前停服阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药最少7天，（除外医生认定的特别情况）；2.请按要求饮食准备及服用清肠药；3.术后进食水、补液，酌情抑酸、抗感染治疗，必需时复查血老例、肝肾功能电解质等，亲近监测患者生命体征及查体状况；4.检查后当天勿驾驶车，勿签订重要文件，勿高空作业及进行精美计算的工作。患者知情选择我的医生已经见告我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可能存在的其他治疗方法而且解答了我关于此次治疗的相关问题。我赞同在治疗中医生可以依据我的病情对预约的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未获取治疗百分之百成功的许诺。我受权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行办理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。患者署名署名日期分假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名与患者关系署名日期年月日时年月日时分医生陈说我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可能存在的其他治疗方法而且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生署名署名日期年月日
