内分泌诊疗常规

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1、内分泌科、糖尿病分型：1 型糖尿病2 型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病检查1 常规检查：血常规血型 尿常规 便常规潜血 肝炎病毒相关检查 肝功、肾功、 血脂、血糖空腹及餐后、睡前，心肌酶谱、ECG胸部CR PDE(构造+功能) 肝胆脾 B超或彩超2 糖尿病确诊实验糖尿病诊断已明确者，不必做此项检查。 1OGTT式验：方法 空服时抽血测血糖，之后口服葡萄糖粉75克加300毫升水或 50%葡萄糖注射液 150毫升7支半，服糖后 2小时抽血测血糖 注意 血糖标 本尽快送检，以免血糖被红细胞消耗出现假象低值 。2空腹血糖及餐后 2 两饭 2小时血糖 3以上两者任选其一3 胰岛功能检查(1 )

2、糖化血红蛋白 HbAC(2 )简易胰岛功能检测：空腹及餐后1小时、2小时血糖、胰岛素(正在使用胰岛素者检测 C肽) (3 )经典胰岛功能检测：胰岛素或C肽胰岛素释放试验方法：与OGTT式验一样，空服时抽血测血糖，之后口服葡萄糖粉75克加水300毫升或 50%葡萄糖注射液 150 毫升 7 支半，服糖后半小时， 1 小时， 2 小时， 3 小时分别抽 血测血糖及胰岛素或 C肽。除开血糖化验单外，还要开胰岛素或C肽化验单共10张或 15 张化验单请注意 : 1 、患者近期空腹血糖控制在 8mmol/l 以内如果空腹血糖在 8mmol/l 以上，等 血糖控制于 8mmol/l 以内达 5 天之后做此

3、检查， 可以消除高血糖毒性对胰岛功能的影响， 反映患者真正的胰岛功能2、应用胰岛素治疗的患者选择C肽释放试验，其他患者可选择胰岛素释放试验4 糖尿病分型区别 1 型和 2 型检查：胰岛自身抗体三项5 关于糖尿病微血管并发症1 眼：请眼科会诊，检查眼底，必要时眼底荧光造影或激光治疗。2 肾：尿微量白蛋白； 24 小时尿蛋白定量；双肾、输尿管、膀胱彩超；肾图3 神经、血管： 肌电图；神经传导速度6 足： 根据需要摄病变部位 X 光片，了解有无骨坏死7 关于糖尿病大血管并发症1 心血管病变：除定期检查心电图外，要检查心脏PDE构造和功能，必要时24小时动态心电图、心脏 ECT冠脉造影及相关检查治疗。

4、2 脑血管病变：依病情需要做脑CT、脑MRI、脑血流图3 肾动脉或其他动脉、静脉病变：依病情需要做动脉彩超或动脉造影8 关于急性并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷 如果病人合并急性并发症，要检查尿酮体、血乳酸、血气分析、血渗透压等检查。 如果病人合并感染，必须做相关病原体的检查。例如：细菌培养痰、尿、便、脓汁及药 物敏感试验。如果合并肿瘤，必须做相关检查。例如B超、CT MRI、核素扫描等。诊断 诊断标准时有变动，1999年WHOF家委员会报告的标准;以下条件之一：1、糖尿病病症三多一少+任意时间血糖+空腹血糖+ OGTT 2小时血糖2、糖尿病病症三多一少3、糖尿病病症三多一少11.1mmo

5、l/l 4、无糖尿病病症 + 2次血糖值异常任意时间血糖鉴别诊断1 、 肾性糖尿：血糖正常但尿糖阳性。某种原因如妊娠、家族遗传导致的肾糖阈降低。2、尿崩症：多尿多饮，低比重尿，由于抗利尿激素分泌减少或作用缺乏。3、其他原因导致的一过性糖耐量减退或血糖升高，如胃空肠吻合术后、急性应激状态等。治疗饮食治疗1 总热量的制定：理想体重公斤 = 身高厘米 -105体力活动量：休息25-30千卡/kg；轻体力30-35千卡/kg；中等体力35-40千卡/kg； 重 体力 40 千卡以上 /kg 2 按上述医嘱填写饮食通知单，说明总热量卡数 蛋白质、脂肪、碳水化合物的克数及 热量分配方案交给配餐员转送营养师

6、。药物治疗：（1）控制血糖如果病人空腹血糖w 8mmol/l ;餐后血糖w 10mmol/l ; HbACw 8 %，可以先用口服药物 治疗。根据病人的现有的胰岛功能及胰岛素抵抗的程度及并发症是否存在，酌情选用：1、促胰岛素分泌剂：磺脲类药物格列本脲、格列美脲、格列喹酮、格列吡嗪、瑞格 列奈、那格列奈 ；2、双胍类药物二甲双胍3、糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖4、胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮 。 注意：病人有严重的肝肾功能障碍时，或伴有酮症，即便血糖未到达使用胰岛素的标 准也应该停用口服药物而使用胰岛素。如果病人空腹血糖8mmol/l ;餐后血糖10mmol/l ; HbAC8%,可选用胰

7、岛素制剂, 依病情选用速效胰岛素或中效胰岛素或预混胰岛素制剂。使用胰岛素的同时,也可以酌情加用双胍类药物二甲双胍或糖苷酶抑制剂阿卡 波糖或胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮 。(2) 控制并发症 根据病人并发症的程度和种类,酌情使用相关的治疗药物。如针对冠心病的扩冠药物; 针对高血压的降压治疗;针对糖尿病肾病的相关药物;针对血脂异常的调脂治疗;针 对神经病变使用维生素类及改善微循环药物。(3) 控制伴发病变 根据病人的伴发疾病进展相应治疗。例如合并感染,依据其部位及病变性质和程度, 使用相应的抗感染药物或同时局部用药或外科相应治疗。、糖尿病酮症酸中毒1)实验室检查2)1 、血尿常规2、急检血糖3、

8、血气检查影象学检查1、依据病情程度及伴发疾病判断是否做X线、B超、CT等检杳3)诊断病人有明确的糖尿病病史或者本次发病才新诊断的糖尿病 ,有某种诱因例如： 合并感染;处于应急状态;使用胰岛素或口服药物不当等 ,出现了相应的临床病症, 血糖 明显升高，尿酮体阳性，血PHK 7.35，即可作出诊断。4) 鉴别诊断1 、 其他原因导致的昏迷：例如脑血管意外等,有相应体征;血糖水平低于此病; 血PH正常2、高渗性非酮症昏迷：血 PH正常，尿酮体阴性或弱阳性3、低血糖昏迷：血糖低于正常5) 治疗1、补液及胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断确立之后， 立即开场以每小时 500-1000ml 的速度补充生理盐

9、 水，同时，以 0.1U/kg/h 的速度静脉滴注胰岛素， 或一次性给予速效胰岛素 0.15U/kg 静注 或 10U 皮下注射 也可无需一次性给予胰岛素 之后依 0.1U/kg/h 速度给与胰岛素。 如果 治疗的第一个小时，血糖下降速度达不到 2.8-3.9mmol/l, 就应加快胰岛素的给药速度。 一般是将胰岛素的给药速度调整为 0.3U/kg/h 持续静注。 当血糖降至 13.9mmol/l 之后，为 了防止低血糖造成的脑水肿，应该将生理盐水改为5的葡萄糖液体，输液速度为每小时150-250ml。同时胰岛素的给药速度一般为持续静注，或者是每2小时510 U 速效胰岛素皮下注射。力争使血糖

10、控制于 之间，直到急性代谢紊 乱被纠正HC4 18mEq/l,阴离子间隙12, pH7.3丨。一般是第一个 2小时输液1000 2000 ml , 24小时输液4000 5000ml包括经口摄取水分。在酮症、酸中毒等代谢紊乱纠正之后，在积极针对诱因等相关治疗的同时，仍需继续 持续静注胰岛素。此阶段，应每 4 小时测一次血糖，当血糖为 13.9mmol/l 时，可给予 10U 胰岛素皮下注射。血糖咼于16.7mmol/l，在继续静注胰岛素的同时，最咼可给予20U胰岛素皮下注射。病人能够三餐正常进食后，参考血糖水平，改为皮下注射速效胰岛素或预混 胰岛素。2、纠正酸碱失衡及电解质紊乱当血 PH7.1

11、， HCO37.1， HCO35mmol/l ，可不予 Na HCO3当血钾w 3.5meq/l，补液的同时，在有尿的情况下，每500ml液体中参加10% KCL10-15ml, 直至血钾恢复正常定期检测血钾 。当血钾，在有尿的情况下，每 500ml液体中参加10 % KCL10ml,定期检测 血钾，维持血钾于 3.5-5.5meq/l。当血钾5.5meq/l，暂不补钾，定期检测血钾。4、对诱因治疗 就病人合并的感染等诱因，使用有效的抗生素治疗和其他的相应治疗。三、咼渗性非酮症昏迷1 、 实验室检查（ 1 ） 血、尿常规（ 2） 急检血糖（ 3） 血气检查2、影象学检查3、诊断病人有糖尿病病史

12、或者本次发病才新诊断的糖尿病 ，平素病情较轻，多为高龄， 有某种诱因例如：合并感染；处于应急状态；缺水等 ，出现了相应的临床病症，血糖明 显升高，血钠升高，尿酮体阴性或弱阳性，血渗透压大于330血浆渗透压的计算方法是：血浆渗透压（osm/kg） = 2 x血钠+血钾+血糖+尿素氮，上述公式的单位均为 mmol/l, 即可作出诊断。4、鉴别诊断1、其他原因导致的昏迷：例如脑血管意外等，有相应体征；血糖水平低于此病；血PH正常2、糖尿病酮症昏迷：血 PH低于正常，尿酮体强阳性3、低血糖昏迷：血糖低于正常5 、治疗初始的胰岛素给药速度及给药方法均和酮症酸中毒一样。和酮症酸中毒不同的是：当血糖水平降至

13、 16.7mmol/l 时，输入液体即由生理盐水改为5的葡萄糖液体，而不是13.9mmol/l ，这是为了防止血浆渗透压的骤降引起脑水肿，加重精神神经病症。同时胰岛 素的给药速度调整为 持续静注。治疗的第一个 24小时，不应使血糖降 至U太低，这样可以减少脑水肿的危险。调整胰岛素用量时，除了参考血糖的下降速度和 血糖的范围，还有一个重要的参考指标是血浆渗透压。糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷胰岛素治疗的注意点1、在酮症酸中毒的治疗中， 只有血糖下降而没有其他指标如 HCO血pH、尿酮体等的 改善，不应该减慢胰岛素的给药速度。为了保证既定的胰岛素注入速度又不使血糖过分降 低，应适时使用 5或

14、10%的葡萄糖液体。2、常可见至有些病例酮症酸中毒的各项指标好转而停顿静脉注射胰岛素，又没有给予作用时间能维持至第二日清晨的中效或长效胰岛素，以致一度好转的酮症再次发生。四、低血糖昏迷1 、 实验室检查急检血糖 常规生化检查2、 诊断血糖w鉴别诊断PH正1 ） 他原因导致的昏迷：例如脑血管意外等，有相应体征；血糖升高；血常(2) 糖尿病酮症昏迷：血糖明显升高，血PH低于正常，尿酮体强阳性(3) 高渗性非酮症昏迷：血糖明显升高，血PH正常，尿酮体阴性或弱阳性4、治疗1当血糖w 2.8mmol/l，假设病人神志清醒，立即经口喂食糖果或糖水，不清醒者，立即给予 50葡萄糖 60100ml 静脉推注，之后给予 510葡萄糖 500ml 静脉滴注，密切观 察血糖水平，直至血糖稳定。2糖尿病病人出现低血糖病症，但血糖大于2.8mmol/l ，小于 4.0mmol/l ，可让病人进食糖果或糖水或提早进餐，及时调整降糖药物的用量。五、妊娠糖尿病实验室检查（1 ）血糖（2）常规生化检查（3）胰岛功能检查包括糖化血红蛋白 4参考糖尿病章节2、 影象学检查B超检查胎儿情况3、诊断既往无糖尿病病史，妊娠期间，空腹血糖大于6.1 mmol/l ，或任意血糖大于 11.1