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1、根据 PV曲线选择理想潮气量对急性肺损伤病人的临床意义 作者：王爱敏 作者单位：青岛大学医学院，山东 青岛 266021 【摘要】 目的 探讨使用呼吸机时不同潮气量对急性肺损伤病人血流动力学和肺机械力学参数、肺通气的影响。方法 采取自身对照法，用压力容积(PV)曲线下拐点+0.196 kPa确定呼气末正压(PEEP)后，再根据PV曲线的上拐点(VUIP)对应潮气量(Vt )分别给予16例急性肺损伤病人100%Vt、85%Vt和70%Vt ，以相同的分钟通气量和吸入氧浓度分别给予定容机械通气，监测肺机械力学和血流动力学参数、血气改变及PV曲线的变化。结果 与100%Vt组相比，85%Vt组、70
2、%Vt组心率、CVP降低，差异有显著性(F=3.894、6.305,q=3.7844.978，P 0.05);而85%Vt组和70%Vt组比较差异无显著性(P 0.05)。3组PaO2、PaO2/FiO2 比较，85%Vt组最高，70%Vt组最低;3组PaCO2比较，70%Vt组最高，100%Vt组最低，差异有显著性(F=5.13853.770,q=3.4964.773，P 0.05)。与100%Vt组比较，85%Vt组和70%Vt组的PIP、Pm明显减少，Cst明显升高，差异均有显著性(F=13.26056.130，q=3.87910.072，P 0.05)。结论 以呼吸系统PV曲线的下拐点
3、确定PEEP值，以上拐点压力对应的潮气量的85%调节潮气量符合个体化保护性通气策略，对改善肺的顺应性、降低肺病理性损伤效果较好。 【关键词】 呼吸窘迫综合征 成人 PV曲线 肺通气 潮气量 CHOOSING IDEAL TIDAL VOLUME BASED ON PRESSUREVOLUME CURVE: ITS CLINICAL SIGNIFICANCE FOR PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURYWANG AIMIN, SUN YUNBO, SHEN YI, et al(Nursing College of Qingdao University Medical C
4、ollege, Qingdao 266021, China) ABSTRACTObjectiveTo study the influence of different tidal volumes on hemodynamics,lung ventilation and pulmonary mechanics in patients with acute lung injury during mechanical ventilation.MethodsA selfcontrol study was done on 16 patients with acute lung injury. The V
5、lIP+0.196 kPa of PV curve was used to determine PEEP. Three different humidity (100%Vt, 85% Vt and 70 %Vt) obtained according to the VUIP of PV curve were given to the patients, at the same time, changes of static compliance, hemodynamics and PV curve were monitored.ResultsCompared with 100%Vt group
6、, the heart rate and CVP of 85%Vt and 70%Vt groups were significantly lower (F=3.894,6.305;q=3.784-4.978;P 0.05); There were no significant differences in heart rate and CVP between 85%Vt and 70%Vt groups. Of the three groups, 85%Vt group had the highest PaO2 and PaO2/FiO2 values, while 70%Vt group
7、had the lowest PaO2 and PaO2/FiO2. Concerning PaCO2, 70%Vt group showed the highest value, while 100%Vt group showed the lowest, the difference was significant (F=5.138-53.770,q=3.496-4.773,P 0.05). The change of the peak airway pressure (PIP) and mean pressure (Pm) increased along with the increase
8、 of tidal volume (P 0.05). Compared with the 100%Vt group, PIP and Pm in 85%Vt and 70%Vt group decreased significantly, and Cst was increased significantly (F=13.260-56.130,q=3.879-10.072,P 0.05).ConclusionUsing VlIP+0.196 kPa of PV curve to decide PEEP data, and VUIP of PV curve to decide humidity,
9、 85% humidity thus obtained is in accordance with individual protecting breathing strategy. The curative effect is the best for improving static compliance and decreasing the harm of lung injury. KEY WORDSrespiratory distress syndrome, adult; pressurevolume curve; pulmonary ventilation; tidal volume
10、 机械通气治疗急性肺损伤由来已久，但是治愈率提高不明显。究其原因，机械通气对肺的再损伤是一个非常重要的因素1。机械通气在治疗急性肺损伤的同时也产生病理损害，即减少回心血量，降低心排血量，并影响颅脑静脉回流，降低肾灌注量等。临床及动物实验均已证实，潮气量(Vt)及呼气末正压(PEEP)选择不当均会加重肺的再损伤，诱发呼吸机相关的肺损伤2,3。而机械通气时选择合适的呼气末正压和潮气量，可以减少机械通气对肺的再损伤。目前，根据压力容积(PV)曲线选择合适的PEEP，为PEEP的确定找到了很好的途径，即PEEP的选择以等于或略高于曲线的下拐点为宜。但是，Vt的选择却有争议46。本文采用自身对照的方法，
11、研究了不同潮气量对急性肺损伤病人心肺功能的影响，为选择理想Vt提供依据。现将结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2003年9月2004年12月，青岛大学医学院附属医院ICU收治急性肺损伤病人16例，男11例，女5例;年龄2672岁，平均(53 18)岁。其中肺部炎症7例，多脏器功能损伤5例，复合外伤3例，急性胰腺炎1例。在病人纳入观察组时,诊断为急性肺损伤时间为 (4.8 2.1)d，PaO2为(8.83 2.07) kPa，吸入氧浓度(FiO2)为(57 20)%。16例均符合急性肺损伤的诊断标准7，能接受机械通气治疗，耐受镇静肌松剂，无严重心力衰竭、休克、气胸、胸廓外伤、颅内
12、压增高等疾病。 1.2 研究方法 1.2.1 病人准备 病人取仰卧位，持续静脉泵入甲丙氨酯12 mg/h及潘库溴铵12 mg/h，使病人处于镇静、肌肉松弛状态，达到Ramsay镇静分级的46级，肌力级8。监护仪(1500型，Spacelab公司)持续监测病人的心电图(ECG)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)。气管插管接Servo 300A呼吸机，容量控制通气。 1.2.2 准静态PV曲线测定 所有病人在接受机械通气支持后应用低流速法9测定PV曲线，并计算出系统静态顺应性(Cst)。从300A呼吸机上获取气道峰值压(PIP)、平均气道压(Pm)值，保持吸气峰压(PIP)
13、 3.43 kPa。以PV曲线的下拐点(Pinf)+0.196 kPa确定PEEP值。使用AVLCOMPACT 3型血气分析仪获取动脉血气pH值(pHa)、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。给予容量控制通气，恒流量( 10 L/min)，潮气量15 mL/kg，呼吸频率5 min-1，吸气时间占呼吸时间的80%，吸气暂停时间为0，气道压力高限设置为4.41 kPa。记录肺的PV曲线为准静态曲线。 1.2.3 监测参数 血流动力学参数：HR、MAP、CVP。 肺机械力学参数:PIP、Pm、Cst。气体交换和氧代谢参数：pHa、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2。 1.2.4
14、试验观察 采用自身对照的方法，根据病人的潮气量上拐点(VUIP)对应的潮气量在不同的时间分别给予100%Vt、85%Vt和70%Vt ，维持24 h后采集HR、MAP、Cst等监测数据，并观察PV曲线的变化。 1.3 统计学处理 结果以 s表示。多组间比较采用随机区组方差分析。 2 结 果 2.1 PEEP和潮气量的范围 本文16例病人PV曲线均存在上下拐点，PEEP值为(0.79 0.31)kPa，测定时间34 min。在确定PEEP之后，本文100%Vt组、85%Vt组和70%Vt组潮气量分别为(8.1 1.9)、(7.3 1.4)、(6.1 1.2)mL/kg。 2.2 不同潮气量对血流
15、动力学指标的影响 与100%Vt组比较，85%Vt组和70%Vt组的HR降低，差异有显著性;而85%Vt组和70%Vt组的HR相比较，差异无显著性。3组MAP差异无显著性。100%Vt组CVP高于85%Vt组和70%Vt组，差异有显著性;而85%Vt组和70%Vt组CVP差异无显著性。见表1。表1 不同潮气量对血流动力学参数影响 2.3 不同潮气量对肺通气和换气的影响 各组的pH值比较，差异无显著性。各组PaO2、PaO2/FiO2 比较， 85%Vt组最高，70%Vt组最低;各组PaCO2比较，70%Vt组最高，100%Vt组最低，差异有显著性。见表2。 表2 潮气量改变对通气和换气功能影响
16、 2.4 不同潮气量对肺机械力学参数的影响 与100%Vt组比较，85%Vt组和70%Vt组的PIP、Pm明显减少，差异有显著性;而85%Vt组和70%Vt组的PIP、Pm相比较，差异无显著性。70%Vt组Cst值相对较低，而85%Vt组Cst值最大,差 表3 潮气量改变对肺力学特征影响 3 讨 论 获得足够的氧合，避免肺泡过度膨胀和肺泡反复塌陷、复张所致的肺损伤，提高肺的顺应性，以及避免对病人血流动力学相关参数产生不良影响，是应用机械通气进行呼吸支持的根本目标,是选择最佳PEEP和Vt的金标准10,11。人的呼吸PV曲线表现为 S 形， S 曲线的左下方转折点,称为低位转折点(LIP);此点是大量肺泡扩张的转折点，当应用的PEEP水平接近该点压力时，大量的肺泡在呼气末将扩张。因此，目前许多学者以此点作为选择最佳PEEP的依据。曲线右上方的转折
