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1、 跌倒或坠床后伤情认定与报告制度 一、患者跌倒或坠床，护士应立即奔赴现场，同时马上通知医生。二、对患者的情况做初步判断，如测血压、心率、呼吸、判断患者意识等。三、医生到达现场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确的处理。四、如病情许可，将患者移至抢救室或病房上。五、根据患者情况与检查的记录，必要时请相关的科室医生会诊，判断患者伤情。六、协助医生通知患者家属。七、立即报告科室护士长，24小时内向护理部及有关领导汇报。八、认真记录患者跌床或跌倒的经过、伤情与抢救记录。 压疮管理制度一、 护理部选派相关人员成立压疮小组，负责院内压疮会诊、压疮培训及管理工作。二、 将压疮管理纳入护理质控
2、标准中，实行压疮的四级监控管理，即则让你护士、护士长、科护士长、压疮小组/护士部四级监控体系，并作为考核护士长的内容之一。三、 所有入院患者均进行压疮危险因素评估（诺顿评分表），并予以记录。（一）、评分高于14分的患者，病情发生变化时应随时评估压疮危险因素。（二）、评分低于14分的患者，制定并落实相应预防措施并每天进行危险因素评估。四、发现压疮患者，须填写压疮报告表上报护理部，压疮小组成员应追踪愈后情况。（一）、院外带入的压疮，入院时应进行登记，家属签字、评估并记录。根据具体情况采取相关护理措施并告知家属，每天评估压疮愈合情况并记录。（二）、院内发生的压疮，压疮小组根据压疮高危因素判断是否为难
3、免压疮。若非难免压疮，护士长须按护士不良事件上报，分析原因并制定整改措施。各类压疮应根据具体情况采取相应护理措施，每天评估压疮愈合情况并记录。（三）、科室自行处理不了的疑难压疮或三期压疮须由压疮小组会诊、讨论后，制定并落实预防措施，随时对危险因素进行评估。（四）、对不报、瞒报的院内压疮一经护理部查实，对负责人及护士长给予相应处罚。 褥疮发生危险因素评估诺顿评分美国健康照护政策与研究机构（AHCPR）推荐参数身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助下可以走动做轮椅卧床行动自如 轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁 常常失禁完全大小便失禁
4、分数43214321432143214321 管路滑脱预防及报告制度一、 按专科护理要求将管路妥善放置，保持引流管长短适宜并妥善固定，翻身、移动患者时注意将固定带、绳或别针松开。二、 经常检查各类导管位置、深度、固定方法是否合适。三、 向患者及家属说明管路的目的和重要性，并告知和指导患者保护导管的方法，防止管路意外脱出。四、 认真做好患者管路脱出危险因素的评估工作。五、 若存在管路滑脱高危因素，应及时制定防范必要的计划与措施，加强巡视，做好交接班及相关护理记录。并对患者及家属做及时宣教，取得配合。六、 对烦躁不安或意识不清的患者可采用合理的约束方法，向家属做好解释并实施约束护理。七、 护士要熟
5、练掌握各种管路脱出的紧急处理预案，当发生患者管路意外脱出时，迅速采取补救措施，并立即通知医生，避免对患者身体健康的损害或将损害降至最低。八、 发生管路意外脱出后，当事人要立即向护士长汇报，并按规定填写护理不良事件上报表。九、 护士长要组织科室工作人员认真分析、讨论，不断改进工作。十、 发生管路滑脱的单位或个人，如有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理注射室工作制度一、 各种注射按处方和医嘱执行，对易致敏药物，需按规定做好注射前药物 过敏试验。二、 严格执行查对制度，向病人解释注射药物的名称、作用及注意事项。三、密切观察注射后的发应，若发生注射意外，应及时通知医生，并进行处理四、严格执行无菌操作，保证
6、消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注 射器。五、备齐抢救药品及物品，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。六、每天做好室内清洁卫生和消毒，定期进行细菌学检测。七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 治疗室的管理制度一、 保持环境清洁整齐，每日定时通风换气，进行紫外线消毒两次，每周对室内环境彻底清洁1次，每月（一、二类科室每月做一次，三、四类科室每季度做一次）按时做空气、物体表面、手的细菌学检测，并有记录。二、 严格执行无菌技术工作人员进治疗室操作必须戴口罩、帽子，操作前后要洗手。三、 各类物品应定为存放，标识清楚，用后物归原处。无菌物品与非无菌物品分别放置。无菌包外有物品标识、消毒指示带、
7、有效日期及签名。四、 治疗室有关墩布，用后清洁干净，单独存放。五、 各类治疗用品用后及时与消毒供应中心兑换并做好医疗废物分类处理。六、 非一次性治疗用品用后，按照清洁、消毒、灭菌程序进行处置。七、 治疗室由专人负责，非工作人员不得入内。患者身份识别制度 一、 护士在抽血、给药或输血等治疗时，必须严格执行三查八对制度，至少同时使用两种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。二、 在实施任何诊疗活动前，责任护士都要用主动与患者（或家属）沟通的方式，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。三、 完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者个别准确性的具体措施、交接程序与记录文
8、件。（一） 急诊护士与病房、与手术室、与ICU之间流程管理的具体识别具体措施1 急诊医护人员持病历与病房工作人员核实患者身份，清醒患者询问，昏迷患者核对腕带。2 同时交接患者诊断、病情、治疗及特殊用药。3 记录生命体征及交接各项内容。4 双方签字后，将急诊病历交与病房工作人员保管。（二） 手术室护士与病房、与ICU之间流程管理的识别具体措施。1. 接患者前，根据手术通知单中患者各项信息书写“手术患者接送卡”。2. 接患者人员，持“手术患者接送卡”到病房，与患者、病历核对，由病房护士、手术室人员及患者或家属三方确认签字。3. 手术后，送患者回病房、ICU时，由病房护士、手术室人员及患者或家属三方
9、签字确认；手术患者接送卡至少保存3个月。（三） 产房与病房之间流程管理的识别具体措施1 入产房前病房护士与产房护士共同与患者、病历核对。2 产后接生人员将新生儿报给产妇确认性别后，交手术台下巡回人员立即为新生儿系手条，同时呼唤产妇姓名并再次告知新生儿性别。3 巡回人员立即登记，并与接生人员再次核对新生儿性别及出生时间，确保各项填写正确无误；新生儿处理完毕后，安全送至寄养室，与当班护士再次核对新生儿性别及出生时间。4 产妇出产房后，由产房护士、病房护士与患者、病历再次核对，在护理记录上双签字。（四） 对全麻、昏迷、神志不清、新生儿、无自主能力的重症患者在诊疗活动中应使用腕带作为各项诊疗操作前辨识
10、患者的手段。安全用药管理制度一、 遵医嘱及时准确用药。二、 严格执行查对制度，确定给药剂量、浓度、方法、时间，必要时患者（或家属）参与确认。三、 口服药经核对后按时发放给患者，做到送药到手、看服药到口。四、 注射药物需两人核对；静脉应在标签上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名与时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于患者。五、 用药后严密观察，出现不良反应，立即采用处理措施。六、 对于特殊高危等药物执行“剧、毒、麻、高危药品管理制度”。毒、麻、精、高危险药品管理制度一、毒、麻、高危险药品专人保管，标识明显，数量固定，班班交接并签名，毒麻药品双锁保管。二、病房毒、麻药品只能供应
11、住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。三、使用毒、麻药品时，应准确登记并及时取药补充。四、毒、麻药品必须用专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名。五、毒、麻药品要定期检查，如出现变质、过期应及时更换。六、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、诊断、住院号、医生、用途、剂量、使用日期、时间，并有执行护士签字。七、常用高危险药品（一）高浓度电解质制剂：10%氯化钾、10%氯化钠、50%葡萄糖注射剂（二）肌肉松弛剂：维库溴铵（万可松）、阿曲库铵注射剂、罗库溴铵注射剂（三）各类胰岛素制剂及细胞毒药物八、常用麻精药品（一）麻醉药品：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶、布桂嗪、可待因、阿
12、片粉（二）一类精神药品：丁丙诺菲注射液、氯胺酮（三）二类精神药品：阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、硝西泮、麦角胺咖啡因、艾司唑仑、咪达唑仑、唑吡坦、苯巴比妥 患者跌倒、坠床的预防管理制度一、 评估患者跌倒医学上相关危险因素（一） 视力减退或受损：如白内障、青光眼。（二） 心血管系统：如体位性低血压、晕厥。（三） 下肢功能不良：如中风、小儿脑变（四） 步行及平衡状态不良（五） 排尿系统不良：如夜尿病。（六） 认知不良：如老年性痴呆（七） 使用药物：如利尿药、降压药、镇静剂、精神药（八） 以前有跌到记录（九） 地面、厕所、浴室地砖湿滑二、 预防跌倒、坠床的护理措施（一） 当患者入院后应及时对
13、患者相关因素进行评估，并针对性给与相应的护理措施。（二） 高危患者床头/尾挂警示标识并履行告知义务。（三） 高危患者病例中有风险评分及预防跌倒、坠床措施的记录。（四） 高危患者及病情变化者每班评估患者的相关因素。（五） 向患者交代如需要协助，可使用呼叫仪求助，确保患者可是随手接触到呼叫仪。（六） 病床高度适中，床两边加护栏。（七） 增添必要的设备，在楼梯、浴室等处装扶手，并将扶手调整到适合的高度。（八） 将环境中的危险因素移除，室内家具的摆放定位放置，需要用的物品尽量放在手能拿到的位置。（九） 指导患者选择适当的鞋子。（十） 给予跌倒高危患者安全的辅助器材：如拐杖、助步器等，并将其放置于床边。
14、（十一） 楼梯的收边处有防滑处理，浴室、洗手间的地面保持干燥，地板应有防滑设备（十二） 协助生活护理及移除协助。（十三） 向家属、陪护、患者交代有关注意事项。护理不良事件管理制度一、护理不良事件范畴凡患者在院期间发生的跌倒、压疮、给药错误、管道滑脱、与输血有关、与交接班有关、与检查治疗及化验有关、与医疗器械有关、与护士行为规范有关等与患者安全相关的非正常的护理意外均属于护理不良事件。一、 不良事件上报流程（一）采取无惩罚上报机制，鼓励护理不良事件的积极上报。（二）使用全市统一“护理不良事件管理系统”，网络上报至护理部。（三）上报时限：发生护理不良事件后。（一） 未引起不良后果的一般护理不良事件，72小时内上报护理部。（二） 引起不良后果的严重护理不良事件，24小时内上报护理部。（三） 发生重大护理不良事件且情况紧急时，应在处理的同时立即口头上报护理部，随后及时网络上报护理质控中心。（一） 各科室建立护理不良事件登记本，对发生的护理不良事件进行登记。（二） 科室每月组织召开安全讨论会，针对事件进行讨论分析，制定有效整改及预防措施。 （三） 院级护理安全委员会对上报的护理不良事件进行分析与评价，提出整改措施。（四） 每季度召开全院护理不良事件讨论会，由安全委员会成员对护理不良事件进行匿名报告，全体讨论与交流，同时提出针对全院的防御措施。（五） 每季度向护理质控中心上报
