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1、第35 讲痞证及其类证本书全文检索:大家好,我们上课。上次课主要讲了半夏泻心汤证。半夏泻心汤证,是胃气虚,又受痰邪的干扰,然后使中焦斡旋失司,气机壅滞于中焦,而见到了心下痞这样的主证。同时又有胃热气逆的呕吐,又有脾寒气陷的下利,治疗用半夏泻心汤,辛开苦降,和中降逆,消痞。半夏泻心汤这张方子,由七个药所组成,在组方上很有特色,它既有辛开、苦降、甘调并用,也有黄芩、黄连来清上热,干姜、甘草来温下寒,半夏化痰而降逆止呕,还有人参、甘草、大枣来调和中州,可以说是一个非常典型的寒热并用、攻补兼施的方子。今天我们在临床上广泛的用于治疗各种慢性的胃肠炎。这张方子属于和解剂之一,所以张仲景要求煮后去滓再煎。那
2、么煮后去滓再煎,到底它有什么样的科学意义和价值?现在在临床上还研究得不够,因为没有更多的人去对照,比方说,这组病人,我是用煮后去滓再煎的方法来服药,那组病人,我是用一般的煮服方法来服药,然后进行对照。由于这个对照组的设计和临床操作起来比较难,因为它疾病的轻和重不同,所以就难以统计。但是有人就柴胡汤中的柴胡作了试验观察,小柴胡汤是要求煮后去滓再煎的,小柴胡汤中的柴胡,具有解热作用的主要是柴胡皂甙。柴胡皂甙具有A、B、C、D 四种皂甙,其中有两种解热作用好,有两种解热作用差。这种含量哪个多,哪个少,是可以在药液中测定的。研究人员发现,如果在煮了一遍后,把药渣滓去掉,测定一下它具有解热作用的柴胡皂甙
3、的含量;然后把药汤加热浓缩以后,再去测定具有解热作用的柴胡皂甙的含量,发现解热作用差的那两种柴胡皂甙,就转化成了解热作用好的那两种柴胡皂甙,也就是说煮后去滓再煎,对小柴胡汤中的柴胡来说,可以提高它的解热作用。这仅仅是实验研究证实了煮后去滓再煎的一个侧面,一个药物中的几种成分,说明它是有依据的,有科学道理的。所以我们今天在临床上,如果病人的条件许可的话,对和解剂采取传统的煮后去滓再煎的话,可能对疗效有所帮助。我们说,在伤寒论中,煮、渍、煎、熬、烊,烊化的烊,阿胶不是烊化吗,他用的都很严格,尤其是煮和煎,用的很严格。但是在金匮要略里,用的就不严格了,加上药,加上水,该用煮字的时候,结果有多处他改成
4、了煎字。这是怎么回事?因为到了晋朝以后,煮和煎的含义就逐渐混淆起来了。在金匮要略把煮改成煎字,这绝不是张仲景的本来面貌,那一定是晋朝的人在抄书的时候,觉得煮和煎没有什么差别,因此就把许多煮字换成了煎字。所以我们在读金匮要略的时候,就不能对所有的金匮要略中的煎字,按照西汉杨雄方言中的“凡有汁而干谓之煎”这样来解释。这是我提醒大家要注意的。所以一本书的语言特色,不仅提示了作者是什么地方的人,具有地方特色,也提示了这本书是什么时代的人抄写,或什么时代的人整理的。因为语言也有它的时代特色。我们接着往下讲,看生姜泻心汤证。生姜泻心汤证就是黑板上我所列的心下痞证的第四个,水气痞。原文157 条:“伤寒汗出
5、解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”这个病原来是个外感病,用过汗法之后,表证已经解除了,但是可能是汗法不太得当,伤了里气,伤了胃气,结果就导致了胃中不和。所以首先有胃气虚这样一个问题,再加上原文说“胁下有水气”,这实际是提示了有水邪的干扰。胃气虚就容易导致中焦斡旋失司,枢机不利,“胁下有水气”提示了有水邪的干扰,再加上胃气虚,于是乎就出现了心下痞硬这样的主证。这个硬也是一个自觉症状,不是医生按着硬。因为仲景有几处说“心下痞,按之软”,“按之心下软,但气痞耳”,几次这样提,所以这个硬不是医生按着硬,而是病人自己觉得这个堵得太严重了,心下堵塞太严重
6、了,这是个自觉症状。上面的胃热气逆,它的表现是什么?干噫食臭。噫这个字,在古代汉语里有两个读音,如果做叹词读的话,应当读yi,我们读蜀道难的时候,“噫吁兮,蜀道难,难于上青天。”那个噫就是这个字,这是作叹词的时候。如果作“饱食之息”的话,说文解字怎么解释它呢?饱食之息,就是吃饱饭了,特别是你喝了饮料,含有碳酸这种饮料,喝完了“咕噜”打个嗝,这个就叫噫(ai4),因此,“噫”同嗳气的“嗳”。所以在这里我们不应当读“干(yi)食臭”,而应当读“干(ai)食臭”。这个字有两个读音,在这里应当读干(ai)食臭。食臭的臭当什么讲呢?臭本身当气味来讲。实际上气味芳香的在古代也叫臭,古人有句话,叫“其臭如兰
7、”,说芳香的味道象兰花一样。如果这个气味是秽浊的,也叫臭,那就是臭味了。在现代汉语里,遇到这个字,只是臭味而没有香味的意思。那么在这里的干噫食臭是指的什么呢?有两种情况,打嗝有饮食的气味,饮食味。比方说早晨说的油饼,到了中午打了个嗝,结果还是早晨油饼的味道,中午吃饭之前打个嗝,结果还是油饼的味道,你说他消化得好吗?消化不好。晚上吃的猪肉大葱的包子,或者鸡蛋韭菜的饺子,第二天睡醒了打个嗝,怎么还是晚上的包子味啊?怎么还是晚上的饺子味啊?你说他消化好吗?所以,遇到这样的病人,可以写干噫食臭,就是饮食味。还有一种情况,是饮食的馊腐味,打一个嗝,那种过度发酵的,发酸发臭的味道,这当然更是消化不好的临床
8、表现了。所以在临床上这两种情况我们都可以把它看作干噫食臭的表现。这是胃热气逆的表现。下面的症状,脾寒气陷,又兼水邪,所以他就出现了肠鸣,下利,原文怎么说的呢:“胁下有水气,腹中雷鸣下利”,这个腹中雷鸣听起来似乎有点夸张,可是那个肠鸣音亢进的人,肚子咕噜咕噜响,真有点隐隐约约象远处雷声的飘来。有一次我在门诊看一个病人,他坐在那儿,我就隐隐约约听到雷声从什么地方飘来,我从窗户上一看,朗朗乾坤,我说哪儿打雷的,那个病人笑了,说“大夫,不是打雷,是我的肚子。”所以最初学伤寒论的时候,我觉得伤寒论的症状的描述,从来不夸张,我只是看到腹中雷鸣的时候,我觉得张仲景有点夸张。结果当遇到这上病人的时候,我才觉得
9、,张仲景确实是听到肠鸣音的亢进,就象隐隐的雷声一样,所以这个肠鸣音,不是声音大得象雷声,而是咕隆隆象雷声。这是脾寒气陷,又兼有水邪浸渍胃肠的表现。这个胁下有水气,是个病机的术语,当然,你也可以把肠鸣音亢进,看成是肠道有一些水液。既然是有水,在临床会应当见到小便少,或者轻度的水肿。后世医家就给它补充说,生姜泻心汤的适应证,可以见到小便少,可以见到轻度水肿,这正是有水气的表现,正因为如此,我们把它叫做水气痞。痰气痞是由于有痰邪又有气机壅滞所致的痞,水气痞是指由于有水邪又有气机的壅滞所导致的痞,治疗用生姜泻心汤,和胃降逆,散水消痞。生姜泻心汤的药物组成是在半夏泻心汤的基础上,把干姜由三两变成一两,干
10、姜的量减少了,而另外又加了生姜四两。用生姜干什么?化饮消水。后世有个五皮饮,其中就有生姜皮,但是在张仲景那个时候,生姜就有消饮化水的作用,并没有把皮和姜分开。我们今天又返本归真回到了张仲景的时代,生姜也不再分皮了,所以我们要消饮化水开生姜就行了,药房没有生姜皮。生姜泻心汤和半夏泻心汤的适应症,在病机上,在主证上非常相似,只不过它兼有水气,而且在临床辨证上我们可以见到舌胖、舌苔水滑、小便少、水肿这些兼有水邪的征兆,所以有时候在用生姜泻心汤的时候,光靠生姜来消水邪是不够的,常常要加茯苓。下面我们看158 条,甘草泻心汤证。“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕
11、心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”这个证候,是胃气虚,又有客热上扰。所谓客热,是外来的热邪,由于这两个因素,胃气虚,客热上扰,导致了中焦斡旋失司,枢机不利,出现的主证是“心下痞硬而满”。中焦气机壅滞以后,上面出现了什么情况呢?胃热气逆,本来已经形成了,再加上客热上扰,所以就出现了干呕心烦。干呕是胃热上逆,心烦是客热上扰,不得安。既有呕吐又有心烦他能够安宁吗?干呕心烦不得安,这是上面的症状。下面的症状对于甘草泻心汤的适应证来说,脾虚最重,脾寒气陷,因此就出现了“下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣”,腹中雷鸣还是那个肠鸣音亢
12、进,肠蠕动得太快,食物还没有来得及消化就排出去了。在伤寒论中,出现“谷不化”的,一个是我们现在讲的甘草泻心汤证,一个是我们今后要在少阴病篇中讲的,四逆汤证,通脉四逆汤证,白通汤证。少阴病出现下利清谷,完谷不化,那是因为肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权,那个病机我们以前说过。底下没有火,饭做不熟。那个下利,也可能是一天一次。但是不管多长时间拉一次,都是饮食不能消化的,这是阳虚的表现。这里的下利谷不化,不是火不暖土,是粮食从消化道走的时间太短,走得太快,就象锅里放上米,放上水,在火上应该是半个小时把饭做熟,你只用了五分钟,你就想吃饭,米当然是生的。所以“下利日数十行”,拉得太快,肠蠕动太快,所以还没有
13、来得及消化,因此我们对这种情况,不用益火培土的方法,而用健脾益气的方法。医生见到有心下痞硬而满,用过下法之后还是这样,他就误认为有形之邪还没有排尽,所以就“复下之”,再用下法,结果导致了心下痞硬更加严重。仲景怎么解释呢,说“此非结热”,这个心下痞硬而满,不是热邪结在中焦,“但以胃中虚”,这仅仅是胃中虚,也就是我们这里所说的胃气虚,“客气上逆”,也就是我们这里所说的客热上扰,这仅仅是胃气虚,又加上客热上扰,“故使硬也”,这才使气机壅滞在中焦。由于气机凝结比较重,所以病人感觉到心下胀满堵塞,堵得很实在,但这不是一个实证,而只是无形气机的壅滞,“甘草泻心汤主之”,用甘草泻心汤来治疗。甘草泻心汤以甘草
14、为君,甘草是补气的,有和胃补中,消痞止利的作用。甘草泻心汤中的甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加一两,加到四两,来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。非常遗憾的是,赵开美翻刻宋版伤寒论中这个方子没有人参。可是在金匮要略的甘草泻心汤里,是有人参的,所以我们认为这是宋版伤寒论它所依据的那个本子,应当是把人参丢了。宋代国家校正医书局林亿他们在校这一条的时候他就有一个注释,说这个应当有人参,原底本没有,所以我们也没有随便敢把它加进去。为什么应当有人参,因为在这三个方证中,本证是胃气最虚的,下利最重的,因此用人参,用甘草来补中气之虚。治疗这种下利,这是应当的。许多注家都这么认为。所以我们在
15、临床上,用甘草泻心汤的时候,应该用人参。当然也有个别注家说,这是张仲景的一方二法。什么叫一方二法呢?都是甘草泻心汤,如果客热上扰明显的就不要用人参了,这就是例子,有明显的客热上扰。如果客热上扰不太明显的就要用人参补气。这是后世有些人认为。其实这个想法我并不太赞成。为什么?汉代的人参所用的人参不是我们今天的东北长白山的人参,更不是高丽参。那个时候,东北这个地区,还不属于汉代所管,张仲景不可能用进口的人参。张仲景用的是什么人参呢?用的是上党地区的五加科的一种植物。上党地区就是今天的长治了,山西晋东南地区,在汉代,晋东南地区有五加科的人参,也有桔梗科的党参,人参和党参不是一个科属的。五加科的人参和今天长白山的人参作用有什么不同呢?上党地区的五加科的人参作用介乎于现在的人参和西洋参之间,既有比较好的补气的作用,也有较好的补津液的作用。所以在白虎加人参汤的适应证中,热那么盛,热盛耗津,热盛耗气,出现了大烦渴不解,舌上干燥而烦,欲饮水