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1、市立医院感染预防工作制度院感三甲评审复评审修订版目录：感染防控医院感染预防制度医院感染控制制度医院感染在职教育及培训制度感染防控类别全院制度感染防控编号GRFK-1-001名称医院感染预防制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-10-10版本第6版一 制定目的 为加强医院感染管理，有效预防医院感染发生，保障医疗安全特制订本制度。二 适用范围 全院三 主要内容 1 建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染管理小组三级监控组织，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，开展医院感染监控工作。 2 完善医院感染管理的规章制度，健全各级医院感染管理人员职责，各级管理人
2、员要认真履行职责；医院感染管理委员会每年召开2次会议，听取医院感染管理科汇报医院感染管理情况，研究改进工作。 3 制定相应制度，并具体组织实施。每季度对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌等进行抽样监测；每季度进行医院感染发病情况调查分析。 4 做好患者入院前传染病筛查，防止把传染病患者收入普通病房，造成院内交叉感染。传染患者在指定的范围内活动，到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。 5 医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并作好自我防护。 6 诊疗器具用物消毒灭菌效果的检测，消毒药械、一次性无菌医疗用品的进货、使用及用后处理必须严格遵守消毒技术规范和医疗废弃物管理相关规定。 7 手
3、术室、供应室的无菌区、重症监护室、分娩室、母婴室、新生儿室、口腔科诊室及治疗室、换药室等重点部门，对其空气、物体表面、医护人员手等季度做监测。 8 医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法。 9 感染管理科对消毒药械、一次性无菌医疗用品及卫生用品的进货证件、储存、使用情况及一次性无菌医疗用品用后的处理，消毒效果和环境等进行监督、检查。 10 临床医师严格掌握抗感染药物临床应用原则，根据药敏试验用药，做到合理用药。临床科主任和监测医师，每月对本科用药情况进行监测，医务科，药剂科有计划地进行调查，
4、分析并提出建议. 11 医院建筑改建，扩建，修缮等必须符合有关卫生学标准和预防医院感染的要求。 12 临床科室感染管理小组根据本科室医院感染发生的特点，制定相应的预防措施和管理制度并组织实施。感染管理科监测医院感染发生的情况并进行专题研究，提出改进措施。四 参考文献 1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。 2依据医院感染预防与控制行动计划（2012-2015）卫医政发201263号，2012年9月25日发布。类别全院制度感染防控编号GRFK-1-002名称医院感染控制制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-10-10版本第6版一 制定目的 为及时
5、发现医院感染聚集性事件，便于及时采取应对措施，防止医院感染恶性事件发生，特制订本制度。二 适用范围 全院三 主要内容 1 各科医院感染管理小组人员必须执行医院感染监测、报告制度，科室一旦发生感染流行或暴发应立即报告医院感染管理科。 2 医院发生感染流行或暴发，感染管理科应于24小时内报告主管院长，并通报医务科、护理部等相关部门。3 经调查证实出现医院感染流行时，如发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发，医院应于12小时内向市卫生行政部门，如发生（1）10例以上的医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，按照国家突发
6、公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，医院应在2小时内向市卫生行政部门和市疾病预防控制中心报告.4 临床科室应立即对感染患者进行隔离并采取相应消毒措施，切断传播途径。并认真查找原因，协助相关职能部门进行调查， 5 确诊为传染病的医院感染病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。 6 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发，计算罹患率，查找感染源和引起感染的原因，制定、组织落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告，并及时报主管院长，以便进一步采取措施。 7 其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。四 参考文献1依据医院
7、感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据医院感染预防与控制行动计划（2012-2015）卫医政发201263号，2012年9月25日发布。V类别全院制度感染防控编号GRFK-1-003名称医院感染在职教育及培训制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-10-10版本第6版一 制定目的 有效预防医院感染，把医院感染的预防和控制工作始终贯穿于医疗活动，提高全体员工对医院感染的防范意识，增强责任心，保障患者和医护人员健康，及时更新医务人员有关预防医院感染的知识。二 适用范围 全院三 主要内容1 医院感染管理科每年年初依据医院感染管理办法及有关规定，负责制定医院
8、感染管理学习年度培训计划，组织全院各级各类人员进行医院感染管理在职教育；人力资源、医疗、护理、教育科研和后勤保障等相关管理部门和临床、医技科室应当将感染防控相关内容纳入所开展的培训教育之中。2培训组织形式：2.1 岗前培训：医院感染管理科负责医院感染知识的培训工作；新入职员工由人力资源部统一组织（入职一个月内），进修生、实习生由医务科科教科、护理部分别安排。2.2 在职培训：由医院感染管理科制定培训计划。3 强化医院感染预防意识，定期组织医院感染控制再教育，有针对性地开展各种医院感染知识的培训和学习。4 医院感染管理科按要求参加上级部门组织的有关医院感染的各项学习。5 对各科室的医院感染管理小
9、组人员应重点培训，医院感染管理专职人员随时加以业务指导。6 全院人员应根据岗位工作要求，积极参加相应的医院感染管理知识的培训学习。7 新进人员和进修、实习人员，在岗前教育课程中应接受医院感染管理知识培训，未经培训不得上岗。8 医疗机构医务人员有义务向陪护、探视等人员提供感控基础知识宣教服务。 9 医院感染管理委员会应半年检查医院感染管理科及医院其他人员在职教育的各种记录。 10 培训内容：10.1有关卫生部门的法规、制度10.2医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准10.3医院感染与抗菌药物的合理应用10.4微生物与医院感染10.5有关的新业务、新知识10.6正确洗手、采样方法和注意事项10.7
10、预防医院感染的重要性10.8监测中的问题与注意事项10.9参加各种学会和疾病控制中心举办的业务培训(10.10医疗废弃物的管理11培训方法:11.1专家讲课11.2参加学习班11.3试卷回答或现场讲授11.4利用院内微信群11.5利用医院感染信息简报，将预防控制感染的知识和经验介绍给医护人员。12 培训时间：12.1院感管理专职人员每年不低于15学时12.2医务人员每年不低于6学时12.3岗前培训不低于3学时12.4保洁人员不低于2学时 13 医院感染管理科在考核中对全院医院感染知识的掌握情况进行考察，发现薄弱环节进行有针对性的培训，并妥善保存培训及考试资料。四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据医院感染十项核心制度国卫办医涵【2019】480号 2019年5月18日发布。
