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1、外科引流与换药 目的要求1.了解外科引流的作用原理2. 掌握外科引流的适应症及注意事项3. 掌握换药的基本方法教学内容1. 外科引流的定义、目的、机制、分类，引流物的类型及注意事项2. 换药的方法、注意事项及各类伤口的处理原则实验原理引流是指将人体内有害的液体导流出体外的一种方法。其基本原理是将引流材料置入体内，通过吸附、负压、虹吸等作用，使机体的液体引流出来。换药是指对各类伤口的处理。伤口包括清洁伤口（无菌伤口）、污染伤口和感染伤口。清洁伤口换药就是交换伤口敷料，维持伤口无菌。污染伤口换药就是去除伤口污染物，控制伤口可能继发感染。感染伤口换药就是清除伤口炎性物，控制伤口感染，促进伤口愈合。实
2、验材料和用品医 学 全 在线各种引流物，引流袋。换药碗，组织镊，组织剪。各种换药敷料。外科引流一、外科引流定义引流是指将组织裂隙、体腔和有脏器官骨的液体引离原处和排出体外。广义的引流还包括内引流，如胃肠减压、留置导尿和胃肠之间的短路吻合等。本节讨论的内容是指手术中放置引流物的引流方法。二、外科引流的目的引流的液体可分为感染性和非感染性两大类。感染性液体（指脓液）通过引流后，可以达到减轻压力、缓解疼痛、减轻炎症、防止炎症扩散、有利于炎症消退的目的。非感染性液体包括血液、渗出液及组织分泌液等，通过引流后，可以达到减轻局部压力、减少液体对周围组织的损害作用、减少合并感染的可能性、有利于伤口愈合等目的
3、。三、外科引流的作用机制及分类1.被动引流 包括吸附作用：在伤口内放置纱布类引流物，伤口液体借助于纱布毛细管的吸引作用，而被引流出体外。导流作用：在伤口内放置导管状引流物，伤口液体凭借其与大气之间的压力差，通过导管腔被引流出体外。虹吸作用：体内位置较高的腔内液体通过引流管流入位置较低的引流瓶中。条件是体腔中压强与瓶中压强相等，内管口不能露出液面。2.主动引流 将引流管连接于减压器，借助负压作用吸出伤口内液体。引流可分为开放式和闭合式两种类型。上述吸附作用和导流作用的引流为开放式引流，其缺点是容易有外源性污染。而闭合引流需缩小体表引流口，将引流管外端通向封闭的容器，如上述虹吸作用引流和主动引流。
4、四、引流物类型1.纱布引流条：有干纱布引流条、盐水纱布引流条、凡士林纱布引流条和浸有抗菌素引流条。凡士林纱布引流条常用于脓肿切排后堵塞伤口，其作用是压迫止血，防止因伤口壁与敷料的粘连或肉芽长入敷料导致换药时疼痛。盐水纱布引流条和浸有抗菌素引流条多用于较浅的感染伤口。2.橡胶引流片：由橡胶手套、薄片橡胶裁剪而成。3.烟卷引流管：由纱布引流条和橡胶引流片组成，即在纱布引流条外层包裹一层橡胶片，形成类似香烟式的引流条。由于外周柔软、光滑不易压伤周围组织。使用时须将内置端的外周橡胶剪数个小孔，以增加吸附面积，并需先将其浸湿无菌盐水后再置入伤口内。整理为word格式4.橡胶引流管：根据制作材料不同分为乳
5、胶管和硅胶管。橡胶引流管有粗细、软硬不同，应根据临床实际情况选择合适的橡胶引流管。橡胶引流管种类很多，除普通橡胶引流管外，还有用于不同组织器官的特制引流管，如：导尿管、气囊导尿管、胆道T型管、胃肠引流管、脑室引流管、胸腔引流管等。图1 引流条图2 各种引流管(1) 烟卷引流管 (2) 双套管引流 (3) 双套管引流自制(4) 乳胶引流管 (5) T形引流管(6)蕈状引流管理五、引流适应症1.感染性疾病引流：浅表较小的脓肿切排后，用凡士林纱布引流。深部较大的脓肿切排后，用软胶管引流。手指脓肿常行对口橡皮片引流。急性骨髓炎、化脓性关节炎行闭式冲洗引流管引流。胸腔脓肿行胸腔水封瓶闭式引流。腹腔脓肿、
6、化脓性疾病多行橡胶管引流，由于烟卷引流条不充分，最好不用。深部组织引流大多需用闭合式主动引流，如引流不通畅，后期也可改用开放式被动引流。医 学 全在线结核性脓肿一般不作引流。2.非感染性疾病引流：临床上，非感染性液体引流比感染性液体引流使用更广泛，且多采用闭合式引流。常规颅脑、颈部、胸腔、腹腔、脊柱、四肢关节、泌尿系统等手术，由于术后伤口渗血、渗液，压迫周围重要组织器官，可严重威胁病人的生命或产生严重并发症，同时伤口积血积液，将增加伤口感染率并影响组织的修复。伤口内放置引流物，可明显减轻局部压力，有利于组织的修复。整理为word格式3.污染性伤口，伤口内放置引流物，可降低感染发生率。六、引流注
7、意事项1.根据疾病的性质、手术中情况，以决定选择何种引流方法以及何种引流物。2.一般引流物内端应置于伤口底部或接近需要引流的部位，胃肠手术应放在吻合口附近。否则使引流不充分而残留死腔。3.闭合式引流其引流物不从原切口出来，而从切口旁另戳孔引出体表，以免污染整个切口并发感染。4.引流物必须固定牢靠，以防引流物滑出切口或掉入体内。一般用缝线将引流物固定于皮肤上。5.在缝合组织时注意勿将引流物缝于深部组织中，否则拔引流物时将难以顺利取出。6.术后必须维持引流通畅，即时清除引流管内堵塞物。7.术后应详细观察引流液的数量、颜色、气味，以判断疾病的转归。七、引流物拔除的指征和方法引流物去留的时间，一般根据
8、不同引流适应症及引流量决定。拔除过早，分泌物引流不充分，重新积聚。拔出过晚，感染机会增加，影响伤口愈合，甚至产生其他并发症。（一）无菌手术的伤口和体腔渗血引流：一般伤口和体腔内，预防性引流物如渗出液（血）已停止或引流量少于3050ml/d，可于手术后2448小时内一次拔除。拔除时应先予以旋转、松动，使引流管与周围组织粘连分离，然后向外拔除。如有障碍，切不可用力猛拔以免断裂，可等待次日拔除，对内部有固定的引流物更须注意。如有数根引流管，则可分次取出。（二）脓肿引流：在脓腔缩小，引流量显著减少，小于10ml/d，可采用更换细引流管或逐渐拔除，使伤口由肉芽组织所填充，防止皮肤层过早愈合。有时可用X线
9、造影检查或通过B超、CT或MRI观察脓腔是否消失，再决定引流物能否拔除。（三）肝、胆、胰、十二指肠，泌尿系手术缝合处附近引流物，一般保留至术后57天，一切引流液停止始可拔除。（四）纱垫压迫止血，宜在病情稳定，放置3天起，分次逐渐外拔剪短并于术后710天全部拔除。（五）胃十二指肠减压管：一般术后25天拔除，其拔管指征：1.吸引量减少，无明显腹胀，夹管后无腹胀。2.肠蠕动恢复，肠鸣音正常。3.肛门有排气，或排便。（六）胆总管引流管：一般在术后2 3周拔除。拔除时应明确两点：胆管内无感染，胆总管远端畅通无阻。其拔管指征：1.体温正常，黄疸消退，胆汁清亮，无絮状物及结石残渣，显微镜检无脓球。2.胆汁引
10、流量逐日减少，粪色正常。3.引流管抬高，钳夹三天，无右上腹胀痛不适，无发热黄疸。整理为word格式4.胆道造影：由引流管注入12.5%碘化钠溶液2060ml，X线检查证明胆总管下端无阻塞，无结石存在。或B超检查T形管胆道镜检正常。拔管后，伤口以凡士林纱布覆盖换药，一周左右即可愈合。如手术仅限于胆总管探查或取石，术后10天左右便可拔除引流管，如胆道感染严重或肝胆管残留结石，引流时间应延长，并可经引流管胆道镜取石。对胆道狭窄或损伤成形修补术后之引流支撑管，须保留数周至数月之久。如需第二次手术，引流管不应拔除，以便手术时寻找胆总管。（七）泌尿系引流管：1.膀胱造瘘管：根据病情决定去留时间，一般手术后
11、12周拔除。拔管前要夹闭造瘘管12天，观察排尿畅通情况，如有排尿困难或有尿潴留现象应延迟拔管。需长期留置膀胱造瘘管者，可于术后每23周换管一次。换管要注意无菌操作。拔管后，伤口用凡士林纱布封闭，约一周左右便可愈合。2.肾输尿管等吻合术所置放支架引流管，一般于术后23周拔除。但事先应夹管观察23天。3.肾与肾盂造瘘管：（1）要保持引流通畅，如血尿明显，肾盂感染，尿液沉淀物较多等，可在无菌操作下用生理盐水或1/20005000呋喃西林溶液等抗菌剂冲洗肾盂。可服氯化铵以酸化尿液，防止结石形成。（2）导管去留时间依病情而定，一般于术后24周首次换管，此后每23周换管一次。（3）拔管指征：症状消退，尿液
12、澄清。肾盂测压在15cm水柱范围以内，一般肾盂静止压为57cm水柱，如超过20cm则提示吻合口或远端有梗阻，不能拔管。夹管2448小时后无腰痛、管周漏尿及发热等情况，膀胱排尿量增多，开放导管后肾盂残余尿少。经肾造瘘管作肾盂输尿管造影，显示肾盂、输尿管无梗阻。医 学 全在线临床上试验尿流是否通畅，最简便实用的方法是病人平卧，将造瘘管提至比身体平面高2030cm水平，如无尿从造瘘管流出即表示尿流通畅。否则，表示有梗阻存在，不宜拔管。4.同时放置肾盂、输尿管支架引流管和肾造瘘管时，前者于术后34周拔除，后者仍需引流，如吻合口通畅，可于57天后拔除。（八）胸腔引流管1.胸腔闭式引流管与水封瓶衔接必须牢
13、靠，避免街头脱落，空气吸入胸腔造成急性气胸。2.应将水封瓶玻璃引流管末端置于水平面以下23cm，并依引出量多少，调节玻璃管入水深度，水封瓶应低于病人胸部15cm以利引流。引流量大者应用吸引装置吸引。胸管有效负压吸引为1520cmH2O。3.拔管指征：视病情而定，一般于术后24天拔除。（1）肺膨胀良好（通过肺部听诊X线检查确定）。（2）水封瓶玻璃管水柱无波动或24小时内引流量少于5060ml。（3）夹管24小时，胸腔不再积气，即可拔管。整理为word格式4.拔管方法： 先剪除固定引流管的缝线，嘱病人深吸气然后屏气，同时将管拔出。并立即以凡士林纱布及厚敷料覆盖伤口，以胶布固定于胸壁，保持1224
14、小时，以防空气吸入胸腔。5.脓胸引流管，闭式引流时，要经常注水测定脓腔大小，必要时，用碘油或12.5%碘化钠溶液注入脓腔造影，如脓腔缩小至15ml，可取出引流管，伤口换药，使其自行愈合。如为开放式引流，其处理与一般脓腔引流原则相同。换药伤口换药（简称换药）又称敷料交换，它是处理伤口和创面的必要措施。医护人员应根据伤口创面的具体情况，选择不同的换药方法。一、换药目的1.观察伤口或创面情况，并给予及时适当的处理。2.清理伤口，清除异物、分泌物和坏死组织，减少细菌繁殖因素，控制感染，促进伤口愈合。3.拆除伤口缝线。二、换药的无菌操作规则不论是清洁伤口还是污染、感染伤口，均应严格执行无菌操作规则，防止
15、交叉感染。1.换药时，不应在病房扫地、整理床铺，以免灰尘飞扬污染伤口。2.换药者应穿好工作服、戴好口罩和帽子，清洗双手，必要时戴手套。3.多个病人或多个伤口同时换药应有一定的次序，先换无菌伤口，再换感染轻的伤口，最后换感染重的伤口。4.换药者左手持有齿镊专施向右手传递无菌物品，右手持无齿镊接触伤口并清洁伤口，使用时勿使两镊相碰。5.换药者当日有无菌手术，不应在手术前给感染伤口换药。6.如病情许可、条件允许，应在换药室进行换药。7.凡接触伤口的用具物品经洗净后，放在指定的位置，进行无菌处理。8.伤口换下的污染敷料应放入指定的污物桶中，进行统一处理，不可随便乱扔。9.高度传染性伤口，如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染，应遵守严格隔离术，换下的敷料应焚毁，用过的器械应用2%来苏儿溶液浸泡1小时后再清洁灭菌，换药者应洗手再用1新洁尔灭或75%酒精浸泡消毒。三、换药注意事项1.病人的准备：了解病人的心情，向病人讲解换药的目的和意义，消除病人的心理恐惧。病人应保持合适体位，既有利于病人舒适，也有利于医生换药。2.换药者操作应当稳、准、轻，禁忌动作过粗过大。3.根
