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1、第十章前列腺癌第一节概述随着前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）普查的开展、超声诊断及组织活检技术的改进，前列腺癌的检出率明显增高，但不同国家及地区其发病率不同，欧美国家较高，而亚非国家则较低。前列腺癌发病率随着年龄增长而增加，多见于老年男性，发病高峰在60-70岁，85%发生在65岁以上。前列腺癌的发生与种族有关。在美国黑人的发病率较白人高，且更易出现远处转移，预后较差。另外前列腺癌的发生与遗传、激素水平及雄激素受体有关，受到环境、社会和高脂饮食等因素总和影响。一、前列腺的解剖、组织学及淋巴血行转移a:前列腺的大体解剖图 b:前列腺解剖放大图图10-1
2、前列腺解剖图（一）前列腺的解剖及组织学前列腺位于膀胱和盆底之间，尿道穿越其中。其底部邻接膀胱颈，尖部向下，底部和尖部之间为前列腺体部。体部后面中央有一纵行浅沟为中央沟。精囊位于前列腺后上方。射精管于前列腺后方邻近膀胱处穿入前列腺，并斜行穿过腺体约2cm，开口于精阜中央和前列腺小囊两侧。前列腺前壁紧贴耻骨，后壁托于直肠壶腹部，侧壁和下壁与肛提肌相邻。成年前列腺大小约3.5cm x2.5cm x2.5cm，重约20g。前列腺由腺体和纤维肌肉组成。前列腺分为4个区，分别是纤维肌肉基质区、外周区、中央区和移行区。前列腺良性增生常发生于移行区，而前列腺癌常发生于外周区。1. 前列腺癌的淋巴引流主要有3条
3、途径第一组沿髂内动脉至髂外淋巴结组，髂外淋巴结有3条淋巴链；外侧链位于髂外动脉外侧，中链位于髂外静脉前方；内侧链位于髂外静脉下方，内侧链有一附属淋巴链，位于闭孔神经周围即闭孔神经淋巴结，此组为前列腺癌淋巴结转移的第一站。第二组引流至骶侧淋巴结，后至髂总动脉周围的髂总淋巴链。第三组引流至髂内周围淋巴结。2. 血行转移最典型的血液转移是中轴骨转移（包括椎体、肋骨）。通常发生于病程晚期。（二）前列腺癌病理学1. 病理分型根据世界卫生组织(WHO)的组织学分类，将前列腺原发性恶性肿瘤分为：上皮性肿瘤、神经内分泌肿瘤、前列腺间质肿瘤、间叶性肿瘤、血管淋巴系肿瘤及其他类型。其中95的前列腺恶性肿瘤为腺癌（
4、来源于腺泡和近端导管上皮）。前列腺癌的典型免疫组化为34E12和P63阴性、AMACR阳性。2.Gleason评分Gleason评分是最常用的评分系统。依据分化程度对5种不同的生长方式赋予l5分，Gleason l分的前列腺癌分化最好；Gleason 5分分化最差。腺体分大腺体型和小腺体型，总分是大小型腺体分值的总和，为210分。评分越高，疾病越具有进展性，并且可根据评分预测远处转移风险及生存率。第二节临床表现、诊断与分期一、临床表现（一）症状1. 早期症状早期症状大多不明显，当肿瘤生长压迫邻近组织器官时，可出现与前列腺增生相似的尿路症状，不具有特异性。2. 局部晚期及转移症状前列腺癌侵及尿道
5、、膀胱颈可引起下尿路症状如梗阻、刺激等。阻塞射精管会导致血精并减少射精。侵犯盆腔淋巴结并压迫髂血管可出现下肢水肿。侵及直肠时可出现直肠刺激症状或排便困难。骨转移时可出现骨痛，亦可伴有病理性骨折。若侵犯骨髓会导致全血细胞减少，转移瘤所致脊髓压迫可引起截瘫。（二）体征1. 直肠指检是诊断早期前列腺癌的首要步骤。触及前列腺腺体增大，伴有硬结或硬度不对称的腺体通常提示前列腺癌可能。晚期病人易触及肿大、质地硬、位置固定的结节状病变。2. 转移体征肝脏转移可触及肿大的肝脏或肿块，骨转移可出现局部疼痛、肿块或病理性骨折，浅表淋巴结转移可触及异常结节。二、诊断（一）临床症状及体征结合尿路症状及直肠指检检查可初
6、步诊断。（二）活组织检查对原发肿瘤部位进行活体组织检查，是最可靠的诊断依据。目前常用的手段为经直肠超声引导下前列腺穿刺活检、会阴部针刺活检、经会阴行病理切检、浅表淋巴结切检。（三）细胞学检查1. 尿液细胞学检查：肿瘤侵犯泌尿系统，尿液癌细胞检查可为阳性结果。2. 前列腺液细胞学检查：对前列腺的局部按摩，排出液细胞学检查阳性率可达90%。（四）膀胱镜检查可见膀胱三角区内壁褶皱、结节，必要时行活组织检查。（五）影像学检查常规的影像学分期检查包括经肛门超声检查、盆腔CT或MRI和全身骨核素显像检查。1. 经肛门超声检查较准确的检查方法，能较全面地反映前列腺的大小和形态、包膜是否完整、精囊的大小和是否
7、对称以及前列腺内部的回声等，目前主要用于引导穿刺活检。2. 盆腔CT和MRI可以确定前列腺癌的浸润深度与周围组织的关系，特异性较低。MRI波谱分析（MRS）可分析局部病灶的代谢情况，评估前列腺生物学行为，有助于临床治疗的选择。3. 全身骨核素显像检查放射性核素骨扫描是目前检查骨转移最敏感的方法，同时全身骨扫描会偶然发现前列腺癌导致的上尿路梗阻。（六）实验室检查1. 前列腺特异性抗原（prostatic specific antigen，PSA）：具有显著的前列腺特异性，是前列腺癌最重要的标记物，目前认为PSA和直肠指检的结合能够大大提高前列腺癌的筛查发现率。同时PSA还可作为病理分类、早期诊断
8、及治疗前、后的监测指标。即在前列腺癌术后或放疗后随访该指标，可评估肿瘤复发或转移情况。其他肿瘤标记物如PAP、PSMA亦对协助前列腺癌的诊断具有一定的意义。2. 酸性磷酸酶及碱性磷酸酶的测定：检测血清中酸性磷酸酶对早期发现前列腺癌具有一定价值，其高低可预测病变进展及判断预后。血清中碱性磷酸酶含量的异常增高提示有广泛骨转移，可作为前列腺癌局部侵犯及观察疗效的指标。三、临床分期表10-1前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）原发肿瘤（T）区域淋巴结（N）*Tx 原发肿瘤不能评价T0 无原发肿瘤证据T1 不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤T1a偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%T1b 偶发肿瘤体积
9、所切除组织体积的5%T1c穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高）T2 局限于前列腺内的肿瘤T2a肿瘤限于单叶的1/2（1/2）T2b 肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶（1/2-1）T2c肿瘤侵犯两叶T3 肿瘤突破前列腺包膜*T3a肿瘤侵犯包膜（单侧或双侧）T3b 肿瘤侵犯精囊T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有区域淋巴结转移（一个或多个）远处转移（M）*Mx 远处转移不能评价M0 无远处转移M1 远处转移M1a有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b 骨转移 M1c其它部位远处转移G：肿瘤
10、病理分级Gx：不能分级G1：分化好的腺癌G2：中分化腺癌G3-4：分化差或未分化腺癌*注：单叶或两叶肿瘤，临床无法扪及或影像不能发现但穿刺活检证实的定为T1c；*注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3；*注：当转移多个部位时，为M1c2002年AJCC TNM分期分组期：T1aN0M0G1；期：T1aN1M0G2-4；T1b-cN0M0任何G，T1-2N0M0任何G;期：T3N0M0任何G；期：T4N0M0任何G，任何TN1M0任何G,任何T任何NM1任何G。在Fox Chase癌症中心，根据患者T分期、治疗前前列腺特异抗原和Gleason评分，将接受根治治疗的患者分为不
11、同危险组表10-2 单和双高危因子模式*单因子双因子低危前列腺特异抗原l0；GS26；T1T2c*前列腺特异抗原10； GS7；T3高危有1项或多项前列腺特异抗原20；GS810；T3有2项或者3项前列腺特异抗原10；GS7；T3 *单或者双因子高危模型其后由DAmico等人和Zelefsky等人描述了模式。 *T2b有时被认为是中度危险，T2c有时被认为是中度或者高度危险。在FoxChase癌症中心的数据库中，这些病人的预后和T2a患者在单变量和多变量分析时相似。第三节放射治疗一、治疗原则前列腺癌的治疗手段有手术、放射治疗、去势加女性激素或去势加放疗。手术治疗，如经过严格的病人选择，根治切除
12、术的5年生存率达50% - 90%。故前列腺癌的病人以老年人为多，还伴有其他不同严重程度的疾病，所以真正能行前列腺根治术的比例不会超过10%。因此，放射治疗在治疗前列腺癌治疗中的地位是肯定的。（一）对于病变较局限、无明显周围组织侵犯且无远处转移患者，拒绝行手术治疗或有手术禁忌症的患者可行根治性放射治疗。（二）对于行手术探查而未行切除的或手术后局部复发的患者，周围组织已有广泛浸润或有远处转移且病灶局限于12个部位，可行姑息性放射治疗。对已行姑息性放疗的患者可根据病人的一般状况，KPS评分及治疗效果，也可将姑息性放疗转化为根治性放疗。（三）对于晚期患者，给予局部或远处转移的病灶姑息性放疗，达到减轻
13、痛苦、提高生活质量、缓解病情的作用。二、靶区确定与勾画（一）GTV：指通过临床检查、CT或其他影像学检查发现的大体肿瘤。靶区包括整个前列腺及其包膜。（二）CTV 指GTV加上可能受侵的亚临床病灶。低危患者CTV为前列腺；中、高危患者为前列腺加上精囊。盆腔淋巴结预防照射可改善无病生存率，对于淋巴结转移可能性15%，或者T2CT4期并且Gleason评分6的局限期前列腺癌患者可考虑盆腔引流区（髂内、髂外和髂总）预防照射。（三）PTV 直肠和膀胱的充盈状态、呼吸运动和治疗体位可影响前列腺的位置，变动范围在0.5-1.5cm左右。前列腺和精囊：CTV外放，后方为5mm，其他方向为10mm。盆腔淋巴引流
14、区：CTV外放，头脚方向为10mm，前后左右为7-10mm。但总剂量较大时外扩可适当减少，特别注意缩小直肠一侧范围。三、危及器官的确定与勾画危及器官包括直肠，膀胱，双侧股骨头，小肠。正常组织耐受剂量要求50%的膀胱5060Gy，50%的直肠5060Gy，接受70Gy照射的直肠体积75%，95%的股骨头50Gy，避免高剂量照射点在直肠壁。四、放射治疗原则与技术方案早期患者（T1-2 N0M0）宜行根治性放射治疗，其局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似。局部晚期前列腺癌（T3-4 N0M0）治疗原则以辅助性放疗和内分泌治疗为主。转移性癌可行姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量。（一）根
15、治性放疗1. 外照射低危患者不需接受盆腔淋巴结照射或雄激素阻断治疗。应用三维适形放疗或调强适形放疗技术，可提高肿瘤照射剂量至7680Gy，更好有效的保护周围正常组织。分割照射剂量可采用常规分割照射，即每日照射剂量1.82.0Gy，每周5次，每天照射四野。或高剂量分割照射DT2.52.8Gy/次。局部晚期前列腺癌应给予较高的照射剂量。如做全盆腔照射，照射剂量为4550Gy/5w，然后缩野照射前列腺，补量2530Gy。2. 近距离放疗（1）对低危患者，可采用单一的永久性近距离治疗。（2）对中度危险者，采用近距离治疗+外照射（40-50Gy）+新辅助或同期或辅助雄激素阻断治疗4-6个月。（3）对高危患者，不主张永久性近距离治疗，但部分患者近距离治疗+外照射+雄激素阻断，可能有效。对于肿瘤过大或过小，膀胱出口梗阻，或曾行经尿道前列腺手术等使得近距离治
