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1、微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血76例疗效观察【摘要】 目的：探讨微创颅内血压肿清除术治疗高血压脑出血的疗效。方法：将151例高血压脑出血患者分为A、B两组，其中A组：微创组76例；B组：内科保守治疗组75例。比较两组治疗后的有效率，死亡率。结果：内科保守治疗组有效率%，死亡率为12%；微创组有效率%，死亡率为%。两组比较有显着性差异。结论：微创颅内血肿清除术能提高有效率，降低死亡率。【关键词】 高血压脑出血高血压脑出血是非创伤性颅内出血最常见的原因，是高血压伴脑小动脉瘤，血压骤升使动脉破裂所致1。高血压脑出血发病率高，死亡率高。在以往内科保守治疗中，Glasgow 评分8分的重型脑出血者3
2、0d内死亡率高达91%以上2。微创颅内血肿清除术是继脑出血内科治疗和外科开颅血肿术之后的一种新技术，由于快速、简便、创伤小等优点，已越来越多的被临床医生接受而得到广泛应用。我院2001年1月至2006年7月共对76例脑出血患者实施了微创颅内血肿清除术，并与以内科保守治疗的75例患者作为对照进行了比较，取得良好的疗效。现报告如下。1 资料与方法1 一般资料：A组：76例，男46例，女30例，年龄4582岁平均岁，其中70岁以上者15例，全部患者均有高血压病史。B组：75例，男44例，女31例，年龄4581岁，平均年龄岁，全部患者均有高血压病史。2 出血量与出血部位：所有病例均行头颅CT检查证实有
3、脑出血。其中，A组基底节区出血56例，脑叶出血12例，小脑出血8例。出血量：其中2050ml 42例，5170ml 18例，71100ml 8例，小脑出血8例，为1012ml。B组；基底节区出血54例，脑叶出血12例，小脑出血9例。出血量：其中2070ml 16例，70100ml 7例，小脑出血9例，出血量：810ml。两组出血部位，出血量构成比无明显差异。3 方法 B组：常规合理使用脱水剂，止血剂，神经营养药物及预防并发症等治疗。A组：在常规治疗基础上行微创颅内血肿清除术。 手术方法：先备皮，然后CT定位，根据CT上测量穿刺点头皮到血肿中的垂直距离选择相应长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿
4、刺针，用电钻驱动将针钻一体按预定靶点送入血肿中的，退出钻蕊，以内径3mm不锈钢穿刺针牢固地固定在颅骨上，侧孔接引流管抽吸血肿。第一次一般抽吸少于血肿的50%，等量生理盐水反复冲洗置换血肿后，向腔内注入尿激酶，闭管4h后开放引流，12次/d。术后2d复查CT，了解血肿残余量与针位。残余量较多者用针型血肿粉碎器粉碎后液化引流，至血肿清除术拔除穿刺针，一般拔针时间为术后28d。4 疗效评定标准：基本痊愈：功能缺损评分减少91%100%；显着进步：功能缺损评分减少46%90%；进步：功能缺损评分减少18%45%。无变化：功能缺损评分增加在17%以内；恶化：功能缺损评分增加18%以上。基本痊愈，显着进步
5、，进步均评作有效，无变化或恶化作无效。2 结 果A组：基本痊愈21例，显着进步33例，进步15例，无变化3例，死亡4例，总有效率%，总死亡率%；B组：基本痊愈18例，显着进步28例，进步13例，无变化8例，死亡9例，总有效率%，死亡率8%。3 讨 论微创术的优点：高血压脑出血是内科常见病，由于引起急性颅内压升高，使脑受压，导致意识障碍，严重者可致昏迷。而意识障碍特别是意识丧失的病人还常会降低或失去各种自我保护反射和对外环境的适应能力，极易出现各种各样的继发性损害，而且高血压脑出血还有可能在损害脑干网状结构和大脑皮层的同时，常常也会涉及各种生命中枢，导致各种生命功能的调控障碍，直接威胁病人的生命
6、3。而内科保守治疗，近年来无新进展，病死率高，而微创颅内血肿清除术的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性。微创术具有创伤极小，整个手术过程仅接受一次有直径3mm针的穿刺，能一步到位进入血肿腔内，立即进入牢固保留的清除血肿的工作通道，由于针孔小，与骨孔间无空隙，故密闭强，不易感染，不开颅，费用低廉。本组微创术总有效率为%,与文献报道的总效率为%4相近。而内科保守治疗组总有效率为%，经t检验。微创组死亡4例，出血均在80ml以上，死亡率为%，内科保守治组死亡9例，死亡率8%，经t检验。一般对于出血量大的患者不宜使用微创术，应建议及时行外科开颅手术，一般出血量小于20ml可
7、以内科保守治疗，2080ml出血可以考虑微创术，但对于小脑及丘脑血肿大于10ml均可手术。患者年龄不应作为考虑手术的因素，微创术尤其适合难以耐受开颅的高龄患者。微创术手术时机的选择：以往认为脑出血612h内是进行微创术的最佳时间，认为此时行微创术可减轻高颅压症状，减少再出血，降低死亡率，而于6h内手术，由于血管闭塞不全，易引起再出血。但大量研究表明，脑出血常在发病2030min内形成血肿，且出血自行停止。而急性期在36h内灶周继发神经元凋亡，神经元损伤与代谢障碍较轻，67h后由于血肿急性占位挤压及血流成份对周围脑组织的损害，使血肿周围正常的脑组织发生海绵变性，坏死，继发出血和脑水肿等一系列病理
8、改变，在2448h这些改变明显加重5。因此，我们认为36h行微创手术较适宜。术后再出血的防治：微创术后血压较高或血压波动较大者易出现再出血，而脑再出血对患者生命威胁较大。因此，术前术后合理的血压调控将可减少再出血的发生率。若血压高于210/110mmHg时，可小心降压治疗，使血压降至150160/90100mmHg，若血压降至过低，可使脑血流量下降，神经系统症状加重6。另外应去除引起血压升高的危险因素，如烦躁、憋尿等因素。微创术对神经功能康复的影响：高血压脑出血的患者，神经功能的康复治疗也极其重要，对于微创术后的患者，也应及早进行神经功能治疗。微创术后由于创伤小，恢复快，有利于术后早期康复程序
9、的进行。刘鹏7等认为：康复越早介入其功能预后越好，能减轻残损和残疾的程度，提高生活质量，减轻家庭和社会的负担。因此，高血压脑出血患者行微创术后可提早接受康复治疗，从而促进神经功能恢复，提高患者的生活质量。【参考文献】 1 王维治，主编.神经病学M.第版.北京：人民卫生出版社， 2 张艳华，张国华.微创颅内血肿清除术高血压脑出血34例疗效分析J.中国实用神经疾病杂志，2006，9(4):1113 金惠铭，王建枝，主编.病理生理学M.第3版.北京：人民卫生出版社，4 高添喜，黄波，伍爱平，等.微创术治疗高血压脑出血及其对神经功能早期康复的影响J. 中国康复医学杂志，2006，19：352.5 殷小平，张新江，王苇，等.脑出血不同时机灶周损伤的实验研究J.中华神经科杂志，2006，4：101.6 邝贺龄，主编.内科急诊治疗学.上海: 上海科学技术出版社出版，7 刘鹏，黄东锋，毛立容，等.早期康复对脑卒中患者功能恢复的影响J.中国康复医学杂志，2003，18：137-139.
