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1、脊柱外科SpineSurgeryDepartmentPeoples HospitalofLiuzhouCity请完整地填写以下表格！日期：我们知道填写以下表格可能会很困难，但请仔细填写患者姓名：完毕。您的准确答案将会让我们更加了解你和你所面对的性别： 男性 女性出生日期：问题。从这些信息我们可以为您提供尽可能好的治疗。（年 /月 /日）请仔细遵循每一个部分中的说明，清晰地记录在方框就诊年龄：里并填写在空格内。主诊医师：感谢您帮助我们更好的了解你！管床医师：疼痛图表请标记你有以下感觉的区域，注意区分左右。疼痛麻木OOOOOOOOOOOO针刺感=左右左右灼热感XXXXXXXXXXXX刺痛/前面后面
2、8/15/20081/8患者签名日期脊柱外科SpineSurgeryDepartmentPeoples HospitalofLiuzhouCity主诉因素你这次来住院的目的及疼痛症状是怎样开始的? 持续多久？ （请根据你的颈或/希望解决的问题？和腰疼痛情况回答以下每个问题） 我不知道症状怎样开始的 疼痛有时出现, 然后又消失 已经痛很久了， （）年 工作中受到损伤?日期() 是 否请解释损伤是怎样发生的你是否经常因为颈/ 腰痛而饱受困扰? 是 否你是否因此不能工作 ? 是 否 不清楚疼痛有多严重 ?请在横线中画X 表示疼痛的严重程度:腰痛不痛非常严重腿痛不痛非常严重胸背部疼痛不痛非常严重颈部疼
3、痛不痛上肢疼痛非常严重不痛非常严重你有以下情况吗？排尿情况夜间疼痛加重？是否 正常睡觉时痛醒过吗？是否 排尿不尽或很费力咳嗽对疼痛有影响吗？是否 尿失禁长时间行走出现腿乏力或腿疼吗？是否排便情况如果是，你能够走多远？ 正常少于 500 米 500-1000 米大于 1000 米 便秘休息时腿软或腿疼能够缓解吗？是否大便失禁弯腰时腰腿疼能够缓解吗？是否下列因素对疼痛的影响：坐位缓解加重无变化站立缓解加重无变化行走缓解加重无变化平卧缓解加重无变化从椅子中站起缓解加重无变化体育活动缓解加重无变化热缓解加重无变化不知道冷缓解加重无变化不知道按摩缓解加重无变化不知道8/15/20082/8患者签名日期脊
4、柱外科SpineSurgeryDepartmentPeoples HospitalofLiuzhouCity以前曾经接受过的治疗我们需要了解关于您腰背痛或颈肩痛是否已接受治疗。如果是，此治疗使您的疼痛减轻或加重？推拿按摩减轻加重理疗减轻加重注射药物减轻加重心理咨询减轻加重其他：减轻加重针对您的腰背痛或颈肩痛所作的检查，请在以下方框打“” 。 6 月12 月X 片MRI 扫描CT 扫描脊髓造影椎间盘造影肌电图您是否接受过颈部或腰部手术？是否如果是，请回答以下问题：1）手术类别手术日期手术医院、医生术后疼痛加重减轻2）手术类别手术日期手术医院、医生术后疼痛加重减轻3）手术类别手术日期手术医院、医生
5、术后疼痛加重减轻病史回顾心力衰竭结肠病痛风前列腺增生心脏杂音糖尿病焦虑月经问题心绞痛肝炎抑郁癌：类型高血压肝硬化肺气肿前列腺增生脑中风肾结石结核骨质疏松症静脉曲张肾感染慢性支气管炎您已使用：胃溃疡退变性关节炎频发肺炎免疫抑制剂十二指肠溃疡风湿性关节炎哮喘皮质激素贫血出血倾向性功能障碍其他列出您已接受过的除外颈部或腰部的其它重要手术。您是否对所使用过的药物过敏？手术名称年 月 日是否如果是，列出药物名称：1.2.3.您是否曾经服用包括草药、非处方药、处方药治疗？是否如果是，列出药物名称：药物名称服药原因服药频率处方医生姓名8/15/20083/8患者签名日期脊柱外科SpineSurgeryDep
6、artmentPeoples HospitalofLiuzhouCity家族史不知道亲生父母和母亲父亲活着的兄弟姐妹人数_其他亲属的疾病史。健在 年龄健在 年龄死去的兄弟姐妹人数_（若是，不用填写家族死亡 死亡年龄死亡 死亡年龄死因 _史）死因 _死因 _家属中患下列疾病的情况（指父母、兄弟姐妹、爷爷奶奶、叔叔、姑姑）：心脏疾病后突畸形中风糖尿病背部疾病关节炎肺疾癌症骨质疏松高血压脊柱侧弯无前述疾病不知道其他社会生活史婚姻状况已婚分居离异单身寡妇 /鳏夫教育程度最高学历：小学中学大学研究生吸烟史是否有吸烟史是否如有吸烟史请填写下列情况：我每天吸烟支，吸烟年。我过去每天吸烟支并吸烟年，但在年前已
7、戒烟。你使用过无烟烟叶吗？是否饮酒史饮酒种类：啤酒？是否葡萄酒？是否烈性白酒？是否饮酒频率：从不饮酒很少饮酒社交场合饮酒（间隔多久）每天饮酒是否有酗酒史？是否腰部或颈部疼痛对生活方式的影响患病期间需要家庭照料是否患病期间工作中需要协助是否疾病影响与家人和朋友的交往是否疾病严重影响生活是否目前工作状况：全职兼职待业没工作（退休、家务工作者、学生等）腰部或颈部疾病无法工作其他疾病无法工作腰部和颈部疼痛影响你的工作和生活吗？是否如果影响，请加以说明_有其他重要情况需要补充说明?是否如果有，请加以说明_生活自理能力怎样？优 一般良 差可患腰部和颈部疾病前的工作情况：全职 兼职 两者均不你的职业是你喜欢
8、你的工作吗？是否无工作8/15/20084/8患者签名日期脊柱外科SpineSurgeryDepartmentPeoples HospitalofLiuzhouCity系统回顾是否有药物以外其它东西过敏，例如乳胶、海鲜类？是否具体过敏物你是否有以下症状一般情况：近期体重有无减轻超过10斤是 否近期体重有无增加超过10斤是 否有无发热是 否有无咳嗽是 否有无夜间盗汗是 否近期有无去医生那检查过是 否心血管系统：胸痛是否气短是否呼吸系统：喘鸣是 否肺炎是 否慢性咳嗽是 否消化系统：腹痛是否恶心是否呕吐是否腹泻是否肝功能异常是否骨骼 /关节：肩痛是否手腕痛是否臀部 . 髋部痛是否膝关节痛是否狼疮是否肌力下降是否肌肉酸痛是否皮肤：皮肤溃疡是否皮疹是否愈合差是否皮肤感染是否生殖泌尿系统：肾功能异常是否尿痛是否尿频是否精神系统：睡眠障碍是否情感低落是否血液系统 /肿瘤：易淤伤是否抗凝血治疗是否输血是否器官移植是否神经系统：头痛是否震颤是否语言能力下降是否视力改变是否内分泌系统：甲状腺功能异常：是否
