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1、急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10： 150.1）患者姓名： 性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日7-14天发病时间：年 月 日时分到达急诊科（时间：年 月 日时分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟主要诊疗活动完成病史采集与体格检查描记“18导联”心电图并对其作出评价生命体征监测，完善检查对急性左心衰作出初步诊断和病情判断向患者家属交待病情心内科专科医师会诊持续心电监护无创血压监测血氧饱和度监测完善检查进一步抢救治疗尽快收入监护病房住院治疗重点医嘱长期医嘱：持续心电监测无创血压监护血氧饱和度监测临时
2、医嘱：描记“18导联”心电图血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、 肝肾功能、血糖静脉应用利尿剂长期医嘱：心力衰竭常规护理特级护理重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度 监测等）卧床记24小时出入量临时医嘱：调整血压药物快速房颤者纠正心律失常药物吗啡3-5mg iv （酌情）拍床旁X线胸片作床旁超声心动图纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要 护理 工作协助患者或其家属完成急诊挂号、交费入院宣教静脉取血心衰护理常规特级护理病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗活动上级医师查房制定下一步诊疗方案完成病历书写完成上级医师查房
3、记录进一步完善检查对各系统功能做出评价密切观察生命体征上级医师查房完成上级医师查房记录根据病情调整诊疗方案复查有关检查上级医师查房完成三级医师查房记录根据病情调整诊疗方案心衰常规治疗复查电解质重 点 医 嘱长期医嘱：心力衰竭常规护理特级护理重症监护（持续心电、血压 和血氧饱和度监测等）吸氧卧床记24小时出入量临时医嘱：利尿剂扩血管药升压药（必要时）纠正水电解质和酸碱平衡 紊乱抗心律失常（必要时）抗菌药物（必要时）复查血气、电解质长期医嘱：心力衰竭护理常规特级护理重症监护（持续心电、血 压和血氧饱和度监测等）吸氧卧床记24小时出入量临时医嘱：拍床旁X线胸片（酌情）复查电解质用药同前完善有关检查如
4、尿常规、 大便常规、凝血功能、D- 二聚体等长期医嘱：心力衰竭护理常规特级护理重症监护（持续心电、血压和 血氧饱和度监测等）吸氧卧床记24小时出入量临时医嘱：拍床旁X线胸片（酌情）复查电解质用药同前，根据病情调整主要 护理 工作心力衰竭常规护理特级护理静脉取血心力衰竭常规护理特级护理心力衰竭常规护理特级护理病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房完成上级医师查房记录根据病情调整治疗方案心力衰竭常规治疗病情稳定者可转普通病房上级医师查房，根据病情调
5、整 治疗方案，评估治疗效果，判 断可否出院完成上级医师查房记录心力衰竭常规治疗通知患者及其家属通知住院处向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期完成病历书写将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记 录中说明原因和继续治疗的、.1 ? 万案重点 医 嘱长期医嘱：心力衰竭常规护理 一 /二级护理（转入普通病房 后）吸氧（必要时）重症监护（持续心电、血压 和血氧饱和度监测等）卧床记24小时出入量临时医嘱：复查床旁X现胸片（酌情）复查电解质利尿剂扩血管药（必要时）升压药（必要时）纠正水电解质和酸碱平衡紊 乱长期医嘱：心力衰竭常规护理二级护理卧床或床边活动普食心衰常规治疗临时医嘱：复查床旁X现胸片
6、（酌情）出院医嘱：注意事项出院带药门诊随诊主要护理工作心力衰竭常规护理 一级护理根据病情可转入普通病房心力衰竭常规护理二级护理出院准备指导出院宣教协助办理出院手续病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适应对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10:I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性别：年龄： 门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：一年一月一日标准住院日714天发病时间： 年月日 一时分到达急诊科时间： 年月日时分
7、时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）主要诊疗活动口 完成病史采集与体格检查口 描记“18导联”心电图，评估初始18导联心电图口 明确诊断，立即口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌 除外）口 开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治 疗）口 心血管内科专科医师急会诊口 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗 的适应症和禁忌症口 确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊 CABG ）治疗方案口 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快降患者转 入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要 性及风险重点医嘱长期医嘱：口 重症监护口 持续心电、血压和血氧饱和度监测等口 吸氧 临时医
8、嘱：口 描记“18导联”心电图，X线胸片口 血清心肌损伤标志物测定口 血常规+血型口 尿常规+镜检口 便常规+潜血口 血脂、血糖、肝肾功能、电解质口 凝血功能口 感染性疾病筛选口 建立静脉通路口 其他特殊医嘱长期医嘱：口 不稳定性心绞痛护理常规口 一级护理或特级护理口 记录24小时出入量口 卧床口 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口 吸氧口 镇静止痛：吗啡（酌情）口 静脉滴注硝酸甘油主要护理工作口协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作口静脉取血口不稳定性心绞痛护理常规口特级护理病情变异记录口 无 口有，原因：1.2.口 无 口有，原因：1.2.护士签名医师签名心
9、血管内科路径时间到达急诊科（060分钟）住院第1天（CCU）主要诊疗活动对需要进行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危患者：口 向患者及家属交待病情和治疗措施口 签署“手术知情同意书”口 行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗口 术前服用足量的抗血小板药物邙可司匹林及氯吡 格雷）口 术前水化（肾功能不全者）口 维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能， 能承受急诊冠脉造影和血运重建口 完成常规术前医嘱（预防性抗生素）口 手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗 监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况 观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检 查有无血红蛋白下降及心肌损伤标志物升高 上级医
10、师查房：危险分层，监护强化和治疗效果评 估，制订下一步诊疗方案 完成病历及上级医师查房记录 不稳定性心绞痛常规药物治疗 预防手术并发症 预防感染（必要时） 对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层， 评估手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入 院后1248小时内完成冠脉造影和血运重建重点医嘱长期医嘱：口 不稳定性心绞痛护理常规口 一级护理或特级护理口 卧床口 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口 吸氧口 记录24小时出入量口 镇静止痛：吗啡（酌情）口 静脉滴注硝酸甘油口 急诊血运重建治疗临时医嘱： 备皮口 造影剂皮试 术前镇静 预防性抗感染 足量使用抗血小板药物（阿司匹林+氯吡
11、格雷）长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 吸氧 病危通知 卧床或床旁活动 流食或半流食 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 保持大便通畅 0受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用） ACEI （如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEFW0.40、 高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受 者可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素28天 调脂治疗：他汀类药物 钙阻滞剂（酌情）临时医嘱： 心电图 动态监测心肌损伤标志物 床旁X线胸片 床旁超声心动图主要护理工作 不稳定性心绞痛护理常规 特级护理 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情
12、和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异记录 无 口有，原因：1.2. 无 口有，原因：1.2.护士签名医师签名不稳定性心绞痛介入治疗临床路径时间住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）主要诊疗活动重点医嘱口 继续重症监护口 观察穿刺点及周围情况口 观察有无心电图变化口 监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高口 上级医师查房：评估治疗效果，修订治疗方案口 完成病历、病程记录、上级医师查房记录口 继续不稳定性心绞痛常规药物治疗 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建 的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 半流食或低盐低脂普食 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 保持大便通畅 0受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素28天 调脂治疗：他汀类药物 钙阻滞剂（酌情）临时医嘱： 心电图 心肌损伤标志物 继续重症监护 心电监测 上级医师查房：评价心功能 继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出CCU 对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图 也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察 224小时期间未发现心肌损伤标志物升高，可留院 观察2448小时后出院口 转出者完成转科记录长期医
