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1、河北省安全生产培训取证申请表 取证类别：安全资格证（经营单位主要负责人） 填表日期：2012 年 7月5 日姓 名徐显君性别男身份证号510232197305214610政治面貌群众民族汉族职务总经理职称毕业院校中国矿业大学所学专业土木学 历从事安全工作时间四年健康状况良好工作单位保定博豪睿拓能源技术服务有限公司邮政编码通讯地址保定市鑫龙湾E座402联系电话（手机）15803126800实操成绩理论成绩证书编号主要工作经历（含时间、单位、部门从事工作）2000年2012年在中海油2012年至今保定博豪睿拓能源技术服务有限公司培训情况（时间、地点、内容、是否结业）所在单位审核意见（盖章） 年 月
2、 日培训机构审核意见（盖章） 年 月 日县级（市、区）安全生产监督管理部门审核意见（盖章） 年 月 日市安全生产监督管理部门审核意见（盖章）年 月 日省安全生产监督管理部门审核意见（盖章） 年 月 日河北省安全生产培训取证申请表 取证类别：管理人员 填表日期：2012 年 7 月20 日姓 名耿艳芬性别女身份证号130603196603060941政治面貌群众民族汉族职务职称毕业院校河北大学所学专业生物学 历大学从事安全工作时间8健康状况良好工作单位保定博豪睿拓能源技术服务有限公司邮政编码071000通讯地址保定市鑫龙湾E座402联系电话（手机）15803126800实操成绩理论成绩证书编号主
3、要工作经历（含时间、单位、部门从事工作）2009年2011年保定众信达医药公司负责安全生产工作；2012年至今保定博豪睿拓能源技术服务有限公司培训情况（时间、地点、内容、是否结业）所在单位审核意见（盖章） 年 月 日培训机构审核意见（盖章） 年 月 日县级（市、区）安全生产监督管理部门审核意见（盖章） 年 月 日市安全生产监督管理部门审核意见（盖章）年 月 日省安全生产监督管理部门审核意见（盖章） 年 月 日河北省安全生产培训取证申请表 取证类别：管理人员 填表日期：2012 年 7月20 日姓 名耿玉海性别男身份证号130603196509120338政治面貌群众民族汉族职务职称毕业院校河北大学所学专业电子学 历大学从事安全工作时间5健康状况良好工作单位保定博豪睿拓能源技术服务有限公司邮政编码071000通讯地址保定市鑫龙湾E座402联系电话（手机）15803126800实操成绩理论成绩证书编号主要工作经历（含时间、单位、部门从事工作）2001年保定工业总公司工作2012年至今保定博豪睿拓能源技术服务有限公司 培训情况（时间、地点、内容、是否结业）所在单位审核意见（盖章） 年 月 日培训机构审核意见（盖章） 年 月 日县级（市、区）安全生产监督管理部门审核意见（盖章） 年 月 日市安全生产监督管理部门审核意见（盖章）年 月 日省安全生产监督管理部门审核意见（盖章） 年 月 日
