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1、宜 宾 市 第 二 中 医 院病 案科别：内一科 姓名：xxx 性别：女 年龄：67岁 床号：床 住院号：入 院 记 录姓 名：xxx 出 生 地：四川宜宾性 别：女 常住地址： 年 龄：67岁 单 位： 民 族：汉族 入院时间： 年3月11日17:20时婚 况：已婚 记录时间： 年3月11日18时职 业：农民 病史陈述者：患者本人发病季节：惊蛰 可靠程度：可靠主 诉：反复咳嗽、咯痰1+年，复发伴心悸、气促20+天，加重1天现病史：1+年前患者受凉后出现咳嗽、咯痰，咯白色粘稠痰，伴心悸、气促，无咯血，无胸闷、无胸痛，无心前区疼痛，无恶心、呕吐等不适。患者于当地医院输液治疗（具体不详）后好转。患
2、者反复发作，就诊于当地医院输液治疗后好转。累计咳嗽、咯痰时间超过3个月。20天前患者再次受凉后出现咳嗽、咯痰，伴心悸、气促。无畏寒发热，无咯血，无胸闷、无胸痛，无心前区疼痛，无恶心、呕吐等不适。患者就诊于当地医院输液治疗（具体不详）后病情无明显缓解。患者咳嗽、咯痰、气促、心悸症状逐渐加重，1天前患者出现发热、自汗，未自测体温，今为求进一步治疗，急诊入院，我科以“慢性阻塞性肺疾病进行加重期”收入我科。患病以来患者精神饮食差，二便正常，体重无明显减轻。既往史：否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、糖尿病病史。否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，否认冶
3、游史。无粉尘接触史，无工业毒物及放射性物质接触史。否认精神创伤史。 婚育史、月经史：已婚已育，家人体健。初潮15岁，月经周期28-30天，3-5天，47岁绝经。家族史：否认家族遗传病史。情况属实 患方签字：年 月 日中医望、闻、切诊：病人神志清楚，面色少华，双目有神，推入病房，呼吸急促，口唇发绀，闻咳嗽声。舌红少津，苔白，脉弦。体 格 检 查T:37.4 P：108次/分 R:26次/分 BP：124/60mmHg发育正常，营养差，推入病房，神清，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀斑、瘀点，无皮疹，无溃烂，无皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，额纹存在，眼睑无水肿下垂
4、，眼睑闭合可。双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜无充血水肿，睑结膜无苍白，眼球活动自如，无震颤。瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛，无鼻翼煽动，鼻腔通畅。口唇发绀，口腔粘膜无出血溃疡，张口运动可，伸舌居中无震颤，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致。双下肺闻及中量湿罗音，未闻及干鸣音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率120次/分,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无反跳痛及肌紧张。Murphy征（-
5、）。叩诊鼓音。肝肋缘下未满意扪及，脾脏未扪及，肝区扣痛、脾区、双肾区无叩痛。移动性浊音（-），听诊肠鸣音不活跃。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，活动度正常，无压痛，无叩痛。四肢无畸形。双足背动脉搏动可，肌肉无压痛，双下肢直腿抬高试验（-），双下呈对称凹陷性水肿。神经系统：四肢肌力正常，肌张力不高，腱反射存在，巴宾氏基征（-），kerning 征（-）。双下肢无水肿。辅助检查：我院：心电图提示：心率113次/分，窦性心动过速。随机血糖9.8mmol/L。入院诊断：中医诊断：咳嗽 阴虚咳嗽西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 医师签字：首 次 病 程 记 录2013年3月11日19时00分患者xx
6、x，女，67岁，因“反复咳嗽、咯痰1+年，复发伴心悸、气促20+天，加重1天”于2013年3月11日收治入院。 病例特点：1、老年女性，病程长，起病缓；2、既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等传染病病史。3、症见：咳嗽、咯白色粘稠痰，气促、心悸，活动后加重。舌红少津，苔白，脉弦。喜食冷饮。大小二便正常，睡眠差。4、查体：T:37.4，P：108次/分，R:26次/分，BP：124/60mmHg。发育正常，营养差，推入病房，神清，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，口腔粘膜无出血溃疡，颈软对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大
7、。胸廓对称，双侧呼吸动度一致。双下肺闻及中量湿罗音，未闻及干鸣音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率120次/分,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无反跳痛及肌紧张。Murphy征（-）。叩诊鼓音。肝肋缘下未满意扪及，脾脏未扪及，肝区扣痛、脾区、双肾区无叩痛。移动性浊音（-），听诊肠鸣音不活跃。（-）。双下肢无水肿。5、辅助检查：我院：心电图提示：心率113次/分，窦性心动过速。随机血糖9.8mmol/L。中医辩病辩症依据：本病符合中医“咳嗽”范畴。患者阴虚肺燥，痰粘，口干舌燥。舌红少苔，脉弦数均为阴虚内热之征象。 中医鉴别诊断：本病应与肺痨相鉴别。但肺痨有痨
8、虫犯肺引起，常同时出现咳嗽、咯血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦等症状。西医诊断依：慢性阻塞性肺疾病进行加重期：患者老年女性，反复咳嗽、咯痰1+年，累计时间超过3月。症见咳嗽、咯痰伴气促、心悸。查体：双下肺闻及中量湿罗音。患者咳嗽、咯痰，与肺结核相鉴别，但患者无潮热、盗汗等症状，予以胸片鉴别，必要时予以痰查抗酸杆菌。入院诊断：中医诊断：咳嗽 阴虚咳嗽西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊疗计划：l、中医内科护理常规，二级护理 2、中医中药：中药汤剂养阴润肺，宁嗽止咳，二冬二母汤，处方如下：麦冬10g 天冬15g 知母15g 沙参15g 百合15g 生地15g 百部15g 海蛤粉15g 炙甘草3g（两剂，一日一剂，水煎400ml，分早中晚服）。3、西药予以吸氧、抗感染、解痉、祛痰等对症治疗。4、完善相关辅查。医生签名：- 1 -_ 第 页
