门诊病历书写范例

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1、门诊病历书写范例、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扌L刺感，咳之不 能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。PE :双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一 个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp: 咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者 感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感， 同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。T 38 C P100 次/分 R34 次/分 B.P 130/80mmHg 呼 吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀， 双中鼻道无脓涕无新生物。张口无

2、受限，口腔较多分泌物 畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋 巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球 形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各 区无肿胀压痛。诊断：急性会厌炎R： 1留观，密切观察呼吸及生命体 征2向上级医师汇报3静脉点滴抗生素及激素4床旁 备气管切开包5 病情平稳后行血常规检查签名：xxx急 性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。发病来无发热、 头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物 过敏史PE :般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸 形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻: 外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔

3、黏膜无充血、肿胀，双下鼻 甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜 光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤 泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨 状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿 胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一10X20cm肿大 淋巴结，质韧，边界清、活动有触痛。Imp :急性咽炎R: 1含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2 抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒： 双黄连10支X 2盒/ 1支Tid签名：xxx2004.11.25咽部异物感6月。发病来有时轻度咽痛、 咽部发干。无发热、头痛

4、及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家 族史。PE :般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红 肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形， 鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻 腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝 无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生， 咽侧索肥厚。双扁桃 体1度肿大，表面无干酪性分泌物， 舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带 对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：未及肿 大淋巴结。Imp :慢性咽炎R： 1含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、中药：冬凌草

5、片100# / 4# Tid签名：xxx四、急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛3天。患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、 抽搐，无呼吸困难。既往史：无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、 肾炎史，无药物过敏史。五、变应性鼻炎双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感， 严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每 次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不 伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小 时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥 也有类似疾病病史，曾I

6、mp为变应性鼻炎。PE :双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1% 的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。六、急性鼻炎鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症 状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。P.E : T 375弋，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻 涕，中鼻道未见脓性分泌物。七、鼻中隔偏曲双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头 痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗， 无明显好转。PE :鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下 端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻

7、黄素效果尚可，各鼻道 及嗅裂未见脓性分泌物。八、急性化脓性鼻窦炎右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓 性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服感冒通” 三天，症状无明显好转。P.E : T 376弋右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性 分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见 右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。 右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕九、鼻出血左侧鼻腔反复、间断出血3天。3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大， 为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有 鼻塞、脓涕、清涕，不伴有

8、头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤 及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及 食物过敏史。P.E :鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸 净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨 嵴 前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻 腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。十一、急性外耳道炎X X 年XX月XX日XX挖耳后右耳剧痛一天。昨天用发 卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听 力下降。PE :右耳屏压痛（+）,耳廓牵拉痛（+ ）。 软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道 变窄，鼓膜看不见。左耳（一）鼻、咽、喉（-）Imp : 急性外耳道

9、炎（右）R： 12%酚甘油10毫升/滴耳， 3/日。2 抗生素。3.局部理疗。签名：xxx十二、急性化脓性中耳炎右耳痛3天伴流脓1天3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起 发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。 既往无中耳炎史。PE :右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部 中央小穿孔，有搏动溢脓。左耳道清洁，鼓膜正常。Imp: 急性化脓性中耳炎（右）R： 1全身应用足量的抗生素（应 做药敏试验）2局部用滴耳药3随诊 签名：xxx十三、分泌性中耳炎2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改 善欠佳。偶诉头痛

10、及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。P.E :双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。呈琥玻色。运动 消失。鼻咽：用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶0 腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：轻度充血。舌腭弓无 充血。扁桃体II，无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋 巴 滤泡。纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB， 左耳52dBo声导抗检查为双耳 B”形图。颈部侧位片 提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。十四、良性阵发性位臵性眩晕无感冒等诱因出现眩晕2天。患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持 续40秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧 失。既往：3个月前类似发作，1天后自发缓解，听力

11、无 下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过 敏史。PE:般情况可，神清、精神可。Bp : 130/90mmHg。 耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、 内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。电 测听（-）声导抗（-）OAE（-） ABR（-）前庭功能试 验：位路性和变位性试验（+ ）水平眼震，潜伏期3秒，持 续时间20秒，有疲劳。十五、梅尼埃病4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左 右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失， 伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以 后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，

12、 此次相同症状发作1小时。既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药 物过敏史。P . E : 一般情况可，神情、精神可。Bp : 130/90mmHg。 耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、 内陷。水平旋转性眼震2度，向左。十六、鼓膜外伤右耳外伤1小时。1小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼，右耳流血，右 耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。患者无眩 晕，无意识丧失， 无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即 来我院急诊室。既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳 炎病史，无药物过敏史。PE :一般情况可，神情、精神可。Bp : 110/80mmHg。 左耳

13、廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充 血、内陷。右耳廓无畸形，右外耳道充血，无渗出。鼓膜 标志清楚，前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹，鼓室内无 渗出。电测听：右耳传导聋，PTA35dB声导抗：无法引 出。十七、上呼吸道感染主诉：咳嗽3天伴有发热1天病史：患者3日前自觉鼻塞、流涕，轻微咳嗽，自服抗感冒 药物效果不佳，近1日觉畏寒，发热，体温37化。遂来本 院就诊。检查：患者神清，查咽喉部红肿，扁桃腺（-）双肺呼吸音 清，心脏听诊无异常，腹检无异常。血象WBC正常，L稍咼。余（-）。十八、漫性胃炎反复上腹部隐痛3年，加重3个月。自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不 节

14、诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、 呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛 次数增多、加重，进食后不缓解。过去健康，无肝病及胃病史。体检：p 75 次 / min,BP 120/80mmHg(16/10. 7kPa),巩 膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征 阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步 诊断腹痛待查十九、消化性溃疡上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸， 无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加 重，且转有规律性，常在饭后23小时发生，不放射，偶 有暧气、泛酸。腹部

15、喜暖喜按，得食则安，每次持续纽5 20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕， 四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求 诊。体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg),心， 肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm ,脾未触及，无压痛。检验 血红蛋白88g/L，粪隐血试验+ + +。处理1测血压、脉搏1/4h2根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： 云南 白药0.5qid 白芨粉6g bid3.5%葡萄糖盐水500ml 静脉滴入，立即10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4待床入院初步诊断1胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏）2急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 二十、高血压【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。 【现病史】患者自述近 10 年来常出现间断性头晕、头痛， 伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等 不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用卡托 普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在 120/80mmHg 左右。1 周前患者再次出现头晕、头痛等不 适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物， 无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物， 症状可缓解。今日为求