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1、急诊科常见疾病诊疗指南一、 高血压性脑出血高血压性脑出血又称出血性卒中，是指高血压动脉硬化病人脑实质内血管破裂出血。多为脑底穿动脉上微型动脉瘤破裂引起。常见出血部位为基底核（占60%，多系豆纹动脉破裂出血）、其余依次为脑叶的皮层下白质内、丘脑、桥脑、小脑半球等。高血压和脑动脉粥样硬化为本病发病的病理基础。【临床表现】1. 基底节出血：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，同时有失语及意识障碍，甚至脑疝。2. 丘脑出血：偏听，偏身感觉障碍，失语，双眼凝视麻痹，精神症状等，侵犯下丘脑部时可引起高热、昏迷、消化道出血、高血糖等。3. 小脑出血：好发于小脑齿状核，突然后枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调、眼
2、球震颤、强迫头位【诊断】 一、有高血压动脉硬化史的中老年患者常见。多在情绪激动，过量、剧烈体力活动时突然发病。 二、发病时迅速出现头痛，呕吐及意识障碍，脑局灶症状依出血部位而异，以基底节内囊部位出血所致的三偏征常见(偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲)，主侧半球出血时有失语。三、脑脊液多呈血性。可查到各型巨噬细胞，压力和蛋白含量多有增高。四、CT，MRI，脑血管造影可进一步明确病变部位和性质。五、脑出血后意识状态分级I级：清醒或嗜睡，伴不同程度偏瘫及或失语。II级：嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及或失语。III级：浅昏迷，偏瘫，瞳孔等大。IV级：昏迷，偏瘫，瞳孔等大或不等。级：深昏迷，去脑强直或四肢软瘫，单
3、或双侧瞳孔散大。【治疗】一、根据高血压性脑出血的病情分级和血肿的部位，大小，年龄和全身情况选择手术。二、血肿部位高血压性脑出血分为壳核出血，混合型出血(内外囊扩展到内囊丘脑)，丘脑出血，桥脑出血，脑室出血和小脑出血。IIII级病人经内科治疗无效或好转后又恶化，出现颅内压增高者：经CT扫描确诊为壳核出血，脑叶出血，血肿量30mI；小脑出血，血肿量10m1均应及早手术。脑室出血宜行脑室持续引流术。级病情的病人或脑干出血急性期不适于手术治疗。三、手术时间(一)超早期手术：在出血24 h内，尤其是在发病后7 h内手术，能及时解除压迫，减少血肿周围脑组织水肿和坏死，促进神经功能最大限度恢复。(二)早期手
4、术：在出血后15d手术，因血肿和脑水肿造成颅内压增高，此时手术效果较好。四、手术方法(一)钻颅穿刺抽吸术：此法简单，创伤小，对急性血肿能抽吸出液体部分，缓解症状。但清除血肿不彻底，不能完全解除脑受压。多用于年老体弱病情危重，IV级病情或开颅清除血肿前的准备步骤。方法；根据CT扫描所示血肿的部位颅骨钻孔，穿刺血肿并抽吸，反复用生理盐水冲清后覆直径3mm硅胶管持续引流。也可用尿激酶5 00010 000U溶于生理盐水25m1注入血肿腔内促使液化，利用B超引导下或CT立体定向穿刺血肿的准确性更高。(二)开颅血肿清除术：该法清除血肿彻底，止血可靠，能迅速解除脑受压。开颅的位置取决于CT扫描所示血肿的部
5、位。术中清除血肿要轻，并不断地用生理盐水冲洗，避免损伤血肿壁引起新的出血，止血一定要仔细可靠，清除血肿后腔内置引流管持续引流。病情危重及脑水肿明显者可去骨瓣减压。手术利用显微外科技术和双极电凝止血效果更好。(三)脑室引流术：适用于脑室出血或血肿破入脑室，行侧脑室持续引流，缓解梗阻性脑积水所致颅内压增高。对于脑室内出血(铸型)可用尿激酶5 00010 000U，溶于生理盐水5m1注入脑室，然后夹闭引流管46h再开放引流。五、术后处理术后给予脱水降颅压、减轻脑水肿和防治各种并发症治疗，特别是肺部感染，上消化道出血等。早期应用神经细胞活化剂如胞二磷胆碱，脑活素，舒脑宁等以利于神经功能的恢复。二、急性
6、有机磷农药中毒规范化诊断与救治一、毒作用机制： 急性有机磷农药中毒(AOPP)是一种非常的急危重症，有机磷农药易发挥，有蒜臭味，通常在酸性环境中稳定，遇碱性则易分解。可经呼吸道、消化道和皮肤吸收，迅速随血流分布到全身各器官组织，可在脂肪组织中贮存。体内许多酶参与其代谢转化，其代谢产物能与体内许多基团结合而失去抑制胆碱酯酶的能力。主要通过肾脏排出。其毒性主要是抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱在体内过多蓄积，胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者出现昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。二、临床特征 有机磷农药中毒的临床表现包括急性胆碱能危象、中间型综合征、迟发
7、性多发性神经病和局部损害四部分。 1、急性胆碱能危象，表现三类效应： （1）毒蕈碱样表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者出现肺水肿。（2） 烟碱样表现：兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始，如眼脸、颜面、舌肌等，逐渐发展至肌肉跳动，牙关紧闭，颈项强直，全身抽搐等。 （3）中枢神经系统表现：头痛、头昏、乏力、嗜睡、意识障碍、抽搐等。严重者出现脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡。 （4）中间型综合征 少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生之前(急性中毒后2496小时)突然发生呼吸困难或死亡，称为“中间型综合征”。死亡前患者可先有颈、上肢和
8、呼吸肌麻痹。累及脑神经者，可出现眼脸下垂眼外展障碍和面瘫。 （5）迟发性多发性神经病 少数病例在急性中毒症状消失后23周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。 （6）局部损害 敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和剥脱性皮炎。（7）急性期并发症 有机磷严重中毒后期猝死发生与剂量相关的心脏受损有关；有机磷中毒伴发急性胰腺炎的发生率为0.6%，往往呈“无痛型”。 三、 临床分级 按照有机磷农药中毒的临床表现和胆碱酯酶活力指标，可将其分为轻、中、重三度。 1、 轻度中毒：表现为头昏、头痛、恶心、
9、呕吐、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、胆碱酯酶活力为50%70%；2、 中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔缩小明显、呼吸困难、流涎、腹痛，胆碱酯酶活力为50%30%；3、 重度中毒：除上述症状外，还出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿，胆碱酯酶活力30%。 四、实验室检查 ChE活力测定是诊断有机磷中毒的标志酶。但此酶活力下降与病情轻重并不平行，故不作为中毒严重度的分级依据。五、急性有机磷中毒的规范化治疗 急性有机磷中毒抢救原则包括：减少毒物吸收、促进体内毒物排泄和应用特效解毒药。现在此基础上对AOPP的规范化治疗提出建议。 1. 一般处理：迅速清除毒物，防止未吸收毒物继续吸收。 立即脱离现
10、场至空气新鲜处。皮肤污染者，脱去衣物，立即用肥皂水或清水洗清(包括头发和指甲，最少23遍)。如发生眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。 催吐：患者神志清楚且能合作时，让患者饮温水300500 ml，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐。如此反复进行，直至胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。催吐过程尽量使胃内容物排空，但需严防吸入气管致窒息，故需头侧位。 洗胃：口服有机磷农药中毒患者要尽早接受彻底洗胃，一般在中毒后6h内，最好用洗胃机彻底清洗，在没有洗胃机的情况下，可从胃管注入300500 ml清水，反复抽洗胃液，并尽快转送有洗胃机的医院。应特别注意洗胃需与阿
11、托品、胆碱酯酶复能剂等治疗同时实施，紧急时可先用这些药物治疗后洗胃。 导泻：目前主张洗胃后可从胃管注入硫酸钠2040 g(溶于20 ml水)或注入20%甘露醇250 ml进行导泻治疗。这可抑制毒物吸收，促进毒物排泄。 2. 特效解毒药的应用：使用原则是“早期、足量、足疗程”。常用的药物有：碘解磷定(PAM)和氯解磷定(PAM-CL)。氯解磷定的应用：国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定，因其使用简单(肌肉注射)、安全、高效，可作为复能剂的首选。碘解磷定的应用：先静注碘解磷定负荷量1 g(稀释后静注，注射速度58分钟)，必要时1小时后重复上述用药1次，加入液体静滴，以0.250.5 g/h速度给药
12、，维持有效血药浓度，总量不超过10 g/d。大多数患者持续用药46天，每天查血胆碱酯酶，ChE活力稳定恢复至50%以上或临床症状消失，病情稳定好转时可逐渐减量或停药。一般减量时间为57天，每日减去半量，即5 g、2.5 g、1 g直至停药。 复能剂应用足量的指标：当毒蕈碱样症状肌颤消失和胆碱酯酶活力为50%60%时，可停药，如再次出现上述症状和指征，应该尽快补充用药，再次给予首次用药的半量。 合理的给药途径：一般情况下以肌肉注射给药为宜。因为肌肉注射吸收较快，一般在35分钟即可出现疗效。另外，肌肉注射可使药物在血液中的半衰期比静脉注射给药长。但当患者病情危重、注射部位血流缓慢或出现休克时，应采
13、取静脉注射给药，但不宜静脉滴注给药。特别是首次给药应禁用静脉滴注给药，因为这样药物不能在短时内达到有效浓度。 3. 抗胆碱药的应用：阿托品 阿托品的使用原则为：早期、适量、迅速达到“阿托品化”。有机磷农药毒性大，中毒症状发展快，生理拮抗剂(即抗胆碱能药)用药不及时可因支气管痉挛和分泌物堵塞支气管而致外周性呼吸衰竭，中毒剂量大时由于呼吸中枢抑制而致中枢性呼吸衰竭，这两者均可迅速导致死亡。因此，对于AOPP患者应迅速给予足量的外周抗胆碱能药物(如阿托品)，以解除支气管痉挛和减少支气管分泌，但足量用药不等于过量用药。 阿托品足量的可靠指标为：口干、皮肤干燥和心率不低于正常值。毒蕈碱样症状消失(支气管
14、痉挛解除和控制支气管分泌物过多)并出现“阿托品化”指征。过量的阿托品也可使神志改变，轻则躁动、谵妄，重者昏迷，因此不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志变化作为达到“阿托品化”的必需指标，否则常导致阿托品严重过量，发生阿托品中毒。 4. 含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液 解磷注射液(每支含阿托品3 mg、苯那辛3 mg、氯磷定400 mg)起效快，作用时间较长。首次给药剂量：轻度中毒，1支，im，加用氯磷定00.5 g；中度中毒12支，im，加用氯磷定0.51.0 g；重度中毒23支，加用氯磷定1.01.5 g。用药后3060 min可重复半量，以后视病情，可单独使用氯磷定和阿托品。 停药指标：主要中毒
15、症状消失，胆碱酯酶活力达正常的50%60%，可停药观察。停药12h以上，患者胆碱酯酶活力仍保持在60%以上时可考虑出院。 5. 对症治疗 AOPP患者主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。另外，休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停等也是重要死因。因此，对症治疗应重点维持正常心肺功能，保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时，应立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸。有肺水肿者，使用阿托品的同时可给予糖皮质激素、速尿。出现休克时，使用升压药。出现脑水肿时，使用脱水剂和糖皮质激素。按心律失常类型及时应用抗心律失常药物。同时维持水电解质、酸碱平衡，并给予保肝、抗生素等内科综合治疗。危重患者可输新鲜血浆治疗，以促进血中毒素排出及胆碱脂酶活力恢复。 6. 中间型综合征(IMS)的治疗 IMS多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不足的患者，及时行人工机械通气为抢救成功的关键。机械通气常规使用同步间歇性强制换气(SIMV)模式，帮助患者度过呼吸衰竭难关，同时也是提高患者抢救成功率，降低死亡率的重要救治措施。 7. 迟发性神经病变的治疗 除对症治疗
