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1、农村留守老人调查问卷一、基本信息：1性别A.男2.年（岁）A.60-64B.65-69C.70-74D.75-79B.女龄E.3.婚姻状况A.未婚B.已婚C.离异偶4.子女数量:5.文化程度A.小学B.初中中D.大专E.本科以上80以上二、物质生活状况：D.丧C.咼1您的生活费用主要来自（可多选）A.积蓄B.子女供给 C.劳动所得D.养老保险 E.政府、社会救济F.其他途径2您子女平均每月收入A.100 元以下B. 101-500 元 C.501-1000 元 D.1001-2000元E.2001-3000 元3您平均每月用于饮食、穿衣等维持基本生活的费用A. 50 元以下B.51-100 元
2、C.101-20 元D.201-300元E.301-500 元4您的第三代（孙子女等）平均每人每月维持基本生活的费用A. 50 元以下B.51-100 元C.101-200 元D.201-300元E.301-500 元5您觉得您的生活费用A.很充足，有多余B.够用C.勉强够用D.不够E.很缺乏6您的健康状况A.很健康B. 一般7您平均每年用于医疗的费用A.200 元 以 下元D.1001-2000 元C.有慢性疾病B.201-500 元D.有严重疾病C.501-1000E.20015000 兀8您的医疗费用支付A可以承担B有点困难C很困难D基本无力支付9如果您有长期未治愈的疾病，主要原因是A顽
3、疾，难以治愈 以承担费用，但不愿花钱10. 您现在居住的房子A 土砖房，漏风漏雨 房D楼房11. 您对现在的居住条件A很满意B满意三、精神生活状况：1. 您平时生活的主要内容B可以治好，但无法承担费用D其他B 土砖房，能遮蔽风雨E其他C不满意D很不满意C 砖瓦平可多选）A务农B串门、聊天麻将E呆坐2. 您和子女相处的关系A 矛盾很大B 有一些矛盾以E很愉悦3. 您子女多久回家探望您一次A每个月B重要节假日事件E几乎不来4. 子女在外时，平均多久与您联系一次（包括捎口信、信件、电话等形式）A 三天B 十天C 一个月D 三个月年F年及以上5. 你觉得留守在家的老人需要的是儿女的金钱还是精神慰藉？A
4、、金钱B、精神慰藉C、两者都需要您觉得子女对您物质和精神生活的关爱A很充足B还可以乏6您和身边邻里的关系A非常和睦B比较和睦很大矛盾7. 您是否有孤独感、抑郁感A从不会感到B偶尔感到8. 现在让您最担心、焦虑的问题是A经济状况B健康状况教育E其他9. 下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）C收音机、电视F其他C 平平淡淡C过春节C 一般D不够C 一般C经常感到可多选）C家庭关系D打牌、打D 还可D出现重病等紧急D不和睦E非常缺D总是感到D子女或孙子女生活、A、身体不好，缺乏子女照顾B、家不完整C、老人老无所养，病无所医D、空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞四、看法和需求：1. 您最倾向于哪种养老
5、方式A.子女养老B.自我养老C.政府养老D.敬老院养老E.其他2. 您认为老年人的幸福主要取决于（可多选，如有其它内容，请全部记录）A衣食无忧B身体健康C家庭和睦D子女孝顺E受到尊重和关爱F生活内容丰富G其他3. 您对您的老年生活最不满意的是（可多选，如有其它内容，请全部记录）A生活困难B体弱多病C家庭不和，子女不孝D得不到尊重和关爱 E生活内容单调乏味F其他4. 下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）A、身体不好，缺乏子女照顾B、家不完整C、老人老无所养，病无所医D、空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞5. 请问你对孤寡老人找一个伴的看法？A、赞成这一做法，并乐意帮助B、无所谓C、反对，觉得那没必要6. 为使您的老年生活更加幸福，您希望政府、社会和子女为您做些什么？请提 出您的看法和需求：
