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1、妇 产 科 超 声 诊 断首都医科大学附属北京妇产医院 秦平 第一章 妇科疾病超声诊断第一节 正常女性内生殖器解剖女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织。女性内生殖器官位于骨盆腔内（小骨盆内）。一、 骨盆（一） 组成：由骶尾、尾骨及左右两块髋骨组成。髋骨由髂骨、坐骨及耻骨融合而成。（二） 骨盆的分界以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线（即髂耻线）为界，将骨盆分为两部分，即假骨盆和真骨盆。假骨盆又称大骨盆，位于骨盆分界线之上，为腹腔的一部分。其前为腹壁下部，两侧为髂骨翼，后面为第五腰椎。真骨盆腔分为前、中、后三部分。前部主要为膀胱和尿道所占据。中部正中为子宫、宫颈、阴道，两侧为输卵管和卵巢
2、。后部为直肠。二、 女性内生殖器官指生殖器的内藏部分。包括子宫（宫体、宫颈）、附件（输卵管、卵巢）、阴道。为（真）小骨盆内主要器官。（一） 子宫为一空腔器官。位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形。子宫体壁由三层组织构成：浆膜层、肌肉层和粘膜层。1. 子宫体（1） 子宫腔：为一上宽下窄的三角形。腔内覆有粘膜，称子宫内膜。（2） 肌层：位于粘膜层与浆膜层之间，是子宫壁最厚的一层，由平滑肌束及弹力纤维组成。（3） 浆膜层：由覆盖在子宫表面的腹膜组成，与肌层紧贴。子宫上部较宽，称子宫体，其上端隆突部分，称子宫底。子宫底的两侧为子宫角，与输卵管相通。( 4 ) 子宫动脉：自髂内动脉干发出，沿子宫侧缘，距宫颈内口
3、水平约2处进入子宫体肌层。弓状动脉放射动脉螺旋动脉。2. 子宫颈位于子宫的下部较窄，呈圆柱状，中央为宫颈管。子宫体与子宫颈的比例，婴儿期为1：2，成年人为2：1。3. 子宫峡部宫体与宫颈交界的狭窄处称为子宫峡部。非孕期长约1，下端与宫颈内腔相连。宫颈内腔又称为宫颈管。（二） 阴道为管状器官，上端包围子宫颈，下端通外阴。环绕子宫颈周围的部分称阴道穹窿。以后穹窿较深。超声表现：盆腔纵断扫查，宫颈下方连一实性长形低回声，中间显示线样强回声（气线）。超声表现：（膀胱充盈后）1. 二维：膀胱后方子宫体呈实性均匀的中等回声，轮廓清晰，中间内膜随月经周期呈强回声改变。宫颈回声略强于宫体回声。测量子宫：纵切测
4、量长径、前后径（厚径），横切测量横径。长径：自子宫底浆膜层至宫颈内口的距离。厚径：垂直长径，宫体最大径。宽径：子宫体左右宫角下方，宫体左右缘之间的距离。生育年龄妇女长、宽、厚径三径之和，正常子宫应小于15.0。2. 彩超：子宫下段与宫颈交界处肌层可显示明显的血流信号。（三） 附件区1. 卵巢为一对扁椭圆形的性腺,产生卵子及性激素。成年妇女的卵巢大小约431，绝经后卵巢萎缩变小变硬。超声表现：二维：扁椭圆形，实性偏低回声，位置不定，边界清晰，内可见小囊腔，一般2.5。彩超：月经前半期为高阻血流信号，月经后期（排卵后黄体期）可探及低阻血流信号。2. 输卵管为一对细长弯曲的管状器官，内侧与子宫角连通
5、，外端游离。根据形态分为四部分：自内向外依次为间质部、峡部、壶腹部及伞部。超声表现：正常情况下输卵管无法显示。当盆腔有积液时，输卵管被液体衬托，可显示出来。（四）子宫直肠陷窝前腹膜沿子宫肌层（形成子宫浆膜层）下行到达子宫后下方与直肠前壁之间，为女性腹膜腔最低部位。第二节 子宫病变超声诊断一、子宫内膜病变：子宫内膜息肉、子宫内膜增生过长、子宫内膜癌1. 子宫内膜息肉（1） 病理：由子宫内膜腺体和纤维间质组成，自内膜处向宫腔内突起，恶变率较低。（2） 临床表现：月经量增多，经期延长。（3） 超声表现：二维：子宫正常或稍大，宫腔内可见不均质增强回声团，有时表现内膜形态不对称。较小的息肉超声难以诊断。
6、彩超：有时在息肉附着宫壁处可显示条状彩色血流信号，阻力指数RI 0.5。（4） 鉴别诊断：粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜增生过长、子宫内膜癌。2. 子宫内膜增生过长（1） 病因病理：由于大量雌性激素刺激子宫内膜过度增生所致，多见于青春期和更年期。分为单纯性增生、腺囊性增生、腺瘤样增生和非典型性增生。（2） 临床表现：月经周期紊乱，月经量增多，经期延长；妇科检查子宫稍大或正常。（3） 超声表现：子宫正常或稍大，内膜厚度超过1.3，内膜回声尚均匀，或见多个小囊状暗区，随月经周期内膜厚度可发生变化，可伴有单侧或双侧卵巢增大及卵巢内囊肿。（4） 鉴别诊断：子宫内膜息肉，子宫内膜癌。3. 子宫内膜癌 子宫内膜
7、癌又称宫体癌，多见于绝经年龄妇女。（1） 病因病理至今不明确，可能雌性激素持续过多，子宫内膜增生过长及遗传等因素有关。弥漫型及分布于大部分子宫内膜，局限型：仅累及部分子宫内膜，可向肌层侵入。（2） 临床表现：绝经后子宫出血、阴道排液、疼痛。（3） 超声表现二维：育龄妇女内膜增厚1.3，绝经后妇女内膜厚度5，回声增强不均质。早期子宫外形和肌层无明显变化。晚期可表现子宫增大，变形、轮廓模糊，盆腔可见实性肿块。彩超：子宫内膜基底层可探及低阻血流信号。（4） 临床评价：诊断子宫内膜病变，尤其是子宫内膜癌，不能单凭超声表现，要结合子宫诊刮送病理才能确认。二、 子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖器官中常见的良性肿
8、瘤。（一） 病因：雌性激素过多。（二） 病理：由平滑肌细胞增生及少量结缔组织形成，其周围肌层组织受压形成假包 膜，包膜分布有血管。当肌瘤增大时，易引起各种退行性变。（三） 分类：按肌瘤生长位置分为三种：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。当 有2个以上的肌瘤时称为多发性子宫肌瘤。（四） 超声表现：二维表现：（1） 主要表现：子宫增大，局部隆起或形态不规则；肌瘤周界大多较清晰，肌瘤内部多呈实性不均质低回声，后方伴声衰减。较大的肌壁间或粘膜下肌瘤可引起宫腔向对侧偏移。（2） 当发生肌瘤退行变性时，可有以下超声表现：玻璃样变：均匀低回声；囊性变：不规则无回声；钙化：光团，光环，后方有声衰减；脂肪变性
9、：团状强回声；红色样变：无回声区；肉瘤样变：回声偏低，杂乱不均。（3） 肌瘤位置：肌壁间：位于肌层内，大肌瘤可使宫体增大，当部分凸向宫腔时，使宫腔线偏移；粘膜下：宫腔内实性肿物，基底部与肌层界限不清。宫腔线偏移，个别可下降至宫颈阴道内。2. 彩色多普勒：肌壁间肌瘤周边有环状，半环状、条状血流信号围绕，浆膜下肌瘤可见一束血管来自宫体；粘膜下肌瘤基底部可显示血流信号与肌层相连。一般血流阻力指数RI0.5；当肌瘤较大或合并感染时，可出现RI0.49。（五） 子宫肌瘤鉴别诊断 子宫腺肌症（瘤）、卵巢肿物、葡萄胎。三、 子宫腺肌症子宫内膜异位有内在性和外在性两种：内在性即子宫内膜位于子宫肌层内；外在性是
10、指发生在其它部位的子宫内膜异位，如卵巢，输卵管、子宫韧带等。内在性子宫内膜异位症即为子宫腺肌症，是由于子宫内膜由基底层向肌层生长，局限于子宫肌层。有时同时合并盆腔子宫内膜异位症（巧克力囊肿）。（一） 病理：子宫均匀性增大，子宫内膜细胞常弥漫分布于整个肌层内，使肌纤维和间质反应性增生，引起肌层增厚，内间有微囊腔；局灶型腺肌瘤的病灶呈局限性生长，以后壁肌层发病居多，但与周围肌层无明显界限，称子宫腺肌瘤。（二） 临床表现：进行性痛经、月经量增多，子宫增大。（三） 超声表现：1. 二维影像：弥漫型：子宫增大，肌层增厚，其内不均质点状，短线状强回声增多增强，宫腔线居中。前/后壁型：前壁或后壁肌层明显增厚
11、，宫腔线向对侧移位。局灶型：肌层见局部不均质强回声区，与周围肌层界限欠清晰，称为子宫腺肌瘤。2. 彩色多普勒：病灶区可见散在星点状、条状血流信号，阻力指数常大于0.5。四、 宫颈病变：宫颈肌瘤、宫颈纳囊、宫颈癌（一） 宫颈肌瘤：比较少见，可无临床症状。1. 超声表现：宫颈部位来自肌层的实性不均质低回声结节，边界清晰，后方伴声衰减，宫颈管线可偏移。2. 鉴别诊断：带蒂的粘膜下肌瘤、宫颈癌。（二） 宫颈纳囊：为宫颈腺腔阻塞，腺体分泌物潴留所致。超声表现：宫颈肌层内见单一或多个圆形无回声区，直径多小于1。后壁回声增强。（三） 宫颈癌1. 病理：分为不典型增生、原位癌、浸润癌。2. 临床表现：多见绝经
12、后妇女，阴道流血，阴道分泌物增多，晚期出现疼痛、压迫症状等。3. 超声表现：主要结合临床及病理检查，超声观察宫颈形态上的变化，可看到宫颈增大，宫颈形态不规则，肌层回声偏低且不均质，有时可探及低阻血流信号，宫颈管线显示不清晰。第三节 附件区病变的超声诊断一、 盆腔炎性包块：当女性内生殖器及盆腔内其他组织受到病原体侵入时，引起盆腔内组织发生炎症改变，称为盆腔炎。盆腔炎性包块是指由于炎症引起组织水肿、渗出、粘连、积水、积脓等组织形态学发生的改变。（一） 炎性包块、脓肿包块常伴有腹痛，可有发热或盆腔炎史。超声表现：1. 炎性包块形态多不规则，边界毛糙，无明显包膜，囊实混合性回声，可探及中高阻力血流信号
13、。2. 脓肿包块周界尚清但壁厚毛糙，回声偏低不均质。（二） 输卵管积水多有不孕症史，附件区有包块。超声表现：附件区可见腊肠状、弯曲的偏囊性低回声区，壁稍厚而毛糙，内部见点状稍强回声，可见点状血流信号。（三） 结核性盆腔炎由结核菌在盆腔内及腹腔内引起一系列炎性病变，常不同程度累及生殖器、肠管、网膜等。超声表现：包囊积液型，包块型，无包块型。二、 卵巢瘤样病变卵巢瘤样病变又能称非赘生性囊肿，包括卵巢功能性改变形成的潴留囊肿，如卵泡囊肿、黄体囊肿、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症引起的巧克力囊肿等。（一） 单房囊肿1. 卵泡囊肿或黄体囊肿卵泡囊肿多有不规则阴道出血及无排卵月经；黄体囊肿多发生在月经中、
14、后期和妊娠期。超声表现：附件区小囊肿、圆形或椭圆形无回声区，壁薄而光滑，一般小于5，一侧边缘可见正常卵巢组织结构，可单侧或双侧。黄体囊肿破裂：附件区可见不规则实性包块（积血）。盆腹腔可出现游离液性暗区，（要结合病史，多出现在月经中后期，尿妊娠试验为阴性）。2. 卵巢冠囊肿：位于输卵管系膜内，在卵巢与输卵管之间，是胚胎暑期遗留的中肾管潴留性囊肿。超声表现：附件区可见一囊性无回声区（单纯性囊肿），壁薄光滑，同侧可见卵巢回声。（二） 多囊卵巢综合征1. 病因病理：月经调节机制失调引起月经稀发或闭经、多毛、肥胖、不孕等临床症状；双侧卵巢增大，其内多发小囊泡。2. 超声表现：子宫正常或销小，内膜薄；双侧
15、卵巢增大，卵巢长径大于4，卵巢内见10个以上小囊腔，直径小于1。需结合临床症状和内分泌检查结果，不能直接提示多囊卵巢综合征。（三） 卵巢过度刺激综合征。临床使用促排卵药物诱发超排卵过程中出现的卵巢过度增大。超声表现：卵巢明显增大，内含多个大小不等的囊肿，呈多房性改变。有时盆腹腔内可见大量液性暗区。（四） 卵巢子宫内膜异位囊肿1. 病因病理：卵巢是子宫内膜组织异常生长的最常见部位，又称子宫内膜囊肿，巧克力囊肿。病理表现为肿瘤样增生、浸润、扩散。可单发或多发，囊内液外漏常引起卵巢和囊肿与周围组织粘连，活动差。2. 临床表现：经期下腹或腰骶部疼痛。附件区可触及包块，活动差。3. 超声表现：（1）盆腔内，主要是附件区可见囊性、囊实性或偏实性回声，多位于子宫偏后方，大小不等，形态可不规则或类圆形，壁厚毛糙，似与周围组织有粘连。（2）彩色多普勒：周边可测到少许中高阻力血流信号。（3）应结合临床症状及血清CA125测定。三、 卵巢肿瘤组织特性：小器官多种多样临床特性：良
