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1、病案（质量）管理与持续改进评价用表医院 评分 年 月 日评审项目基本要点检查内容评分标准扣分及原因（一）科室管理和设置（30分）1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。2. 制定科室各项规章制度、岗位职责。3. 负责病案委员会秘书工作，定期组织会议，有工作记录。4. 病案科（室）的设施、设备与人员配备符合医院功能任务要求。5. 定期对相关人员进行培训与教育（每年至少1次）。6. 职能科室定期对病案质量进行监控，有记录。查文件：（1） 各项规章制度(包括病案管理、统计管理、病案借阅、病案复印、安全防护、网络直报)（2） 岗位设置、岗位职责（包括病案管理、
2、统计管理、病案借阅、病案复印、安全防护、网络直报）现场检查：（1） 科室年度计划、年终总结。（2） 科室质量管理小组的质量评价和分析记录(每季度1次)。（3） 病案科（室）设置、设施与人员配置。（4） 病案委员会工作记录（每年2次）。（5） 病案书写相关培训教育记录 (每年包括对进修、在职各级医师培训至少一次)。（6） 相关职能部门定期开展病案检查和质量评价的资料。 12分（2分/项）6分（1分/项）12分（2分/项）（二）病案信息管理和查询（10分）1. 建立就诊患者姓名索引系统，尽可能使用二代身份证。2. 住院病案有编号体系，包括联系人、电话、住院科室等信息。根据病案号可检索历史诊疗记录。
3、3. 建立出院病案信息查询系统，包括病案编号及示踪系统。现场检查：（1） 住院患者姓名索引系统使用情况。（2） 住院病案标号检索系统使用情况。（3） 根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息，验证出院病案信息的查询系统是否完整。3分3分4分项目与分值基本要点检查内容分值扣分及原因（四）病案及信息安全管理（15分）1. 病案科（室）应制定安全防护制度并配备相应设备，专人负责管理，保护病案及信息安全。2. 病案存放室环境能保障病历资料的安全。3. 病案科（室）有病案登记本，病案去向可追溯。现场检查：（1） 病案科（室）安全防护设备（包括警报系统、杀毒软件等）和专人管理情况。（
4、2） 病案室消防、通风、防潮、防霉、防蛀、防湿、防晒等措施。（3） 病案科（室）登记记录情况，抽查5份住院病案的可追溯性。5分5分5分（五）病案分类编码和查询（30分）1.采用国际疾病分类ICD-10第二版与手术操作分类ICD-9-CM-3（2008版）对出院病案进行分类编码。主要诊断与主要手术操作编码应符合卫生部与国际疾病分类规定，编码正确率98%。现场检查：（1）抽查50份出院病案首页主要诊断及主要操作编码的正确性（抽查手术、非手术病案各25份）。30分(0.4分/项)(注：错误1项不扣分)（六）病案服务管理（15分）1.为临床及管理人员提供病案服务。严格执行借阅、复印或复制病案资料制度。除特殊情况外，病案应在病案科内阅览。2.每份病案借阅应记录借阅人、时间、目的（借阅时间原则上不超过一个月）。3.按规定为患方提供病案复印服务、为公、检、法和医疗保险机构提供病案信息查询与复印服务。现场检查：（1） 病案科（室）阅览室管理。借阅台账（记录借阅人、时间、目的、经办人）与时限（借阅期小于一个月）。（2） 复印或复制病案台账（记录申请人、委托人有效证件复印件、委托书、复印原因及内容）。（3） 病案信息对外查询服务的措施与台账（包括公检法、保险公司接待等）。5分（1分/项）5分（1分/项）5分
