《医疗保险学复习.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗保险学复习.doc（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医疗保险学 613制作医疗保险学复习大纲1、 医疗保险市场逆向选择概念以及与之相关的信息。P57逆选择：由于信息不对称，保险公司假设所有消费者都面临着相同概率的治病风险，根据平均风险来计算保险费。实际上，不同消费者所面临的疾病风险和预期损失时不同的。消费者个人比保险公司更了解自己的病伤风险。那些高风险消费者就会比低风险消费者更愿意购买和参加医疗保险，因为根据平均风险所确定的保险金，低于根据高风险所确定的保险金。而低风险人群将不愿意购买保险，因为根据平均风险所确定的保险金高于根据低风险所确定的保险金。逆选择的结果是参保人群中医疗服务需求低的人比例低于普通人，从而导致整个保险的医疗需求水平比测算水
2、平高，造成保险机构入不敷出。如果保险机构再提高保险费，那么保险人群中又有一部分人进行逆向选择，最后保险人群就是高危人群，导致疾病风险难以播散，最终导致保险公司的破产。控制逆向选择的两种策略：（1）强制参加保险；（2）按人群的年龄、性别、职业和健康水平精确地计算不同价格水平下的保险费。2、 在医疗保险市场当中起到管理和控制的是哪些主体？ 答：政府3、 各国的医疗保险模式的特点（英、美、加、德）（选）P235-244(1) 国家保障型医疗保险模式（全免费型）：政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，采取预算拨款方法补充国力医疗机构的人力、物力消耗，国立医疗机构向本国居民直接提供免费
3、（或低收费）医疗服务。代表国：英国、东欧国家。优点：体现公平性和福利性，最大限度地满足社会成员的医疗需求。缺点：效率性差，医疗费用增长快，政府负担重，医疗资源浪费。(2) 社会保险型医疗保险模式：由国家立法形式强制实施相对统一的医疗保障制度。医疗保险经费采用多渠道筹集的办法。双渠道（雇主+雇员）三渠道（雇主+雇员+政府补贴）四渠道（雇主+雇员+政府补贴+募捐或慈善赞助事宜资助）代表国：德国、日本、韩国、台湾优点：坚持权利与义务对等的原则，体现互助共济、风险分担的同时，在一定程度上避免了医疗资源的浪费。通过促使医疗机构之间的竞争，有利于提高服务质量和费用控制。缺点：基金实行现收现付制，没有纵向积
4、累，不能解决代际间医疗费用负担转移问题，难以应付人口老龄化的挑战。此外，无能力参保的人群不能覆盖，必须通过其他途径解决。（3）商业保险型医疗保险模式：是将医疗保险作为一个商品按市场原则自由经营的保险模式。即通过市场筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。政府基本不干预或很少加以干预。代表国：美国优点：按市场机制运作，商业医疗保险的项目多样化，社会人群自由选择，自愿投保，能较好地满足中高收入者高层次的医疗需求。缺点：缴费高和以营利为目的，低收入者难以参加，社会公平性差。（4）个人储蓄型医疗保险模式：每个有工作的劳动者被强制参加医疗保健储蓄。每年有约为本
5、人工资的6%8%（雇员、雇主各交一半）的款项拨入个人保健储蓄户头。保健储蓄享有以银行储蓄平均数为依据的利率。储蓄可作遗产由家属继承，免交遗产税。代表国：新加波、马来西亚、印度、印度尼西亚等。优点：以个人责任为基础，强调个人通过纵向积累支付医疗费用，对于合理高效地使用医疗保险资金以及卫生资源有较强的推动作用，有利于增强个人的费用意识，减少浪费。有效地解决了医疗费用上涨及医疗费用代际转嫁的难题。缺点：过分强调效率，忽视公平，对低收入者或没收入者的人来说，往往得不到医疗保障或者保障水平很低。基金不能实现社会成员之间的横向互助共济，以共同分担疾病风险。4、 我国医疗保险基金的主要筹集模式：P72我国实
6、现的职工基本医疗保险制度的筹集模式是“社会统筹于个人账户结合”，即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会统筹基金和个人医疗账户基金。其中，个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人医疗账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费用分为两部分，一部分用于建立社会统筹基金，一部分划入个人医疗账户（一般为30%）。实际上是将德国实行的社会保险强制缴费模式与新加坡实行的储蓄账户模式相结合的一种“T”型结构的平衡统筹模式。既能横向转移，又能纵向积累。优点：（1）体现了社会公平与效率，权利与义务的有机结合。（2）体现了社会共济保障与个人自我保障的有机结合。（3）有利于树立被保险人的费用节约意
7、识，自觉约束医疗消费行为（4）在一定程度上可以缓解人口老龄对医疗保险的统筹冲击。具体的运行过程中出现以镇江、九江为代表的“三段通道”式，既医疗费用以下列顺序进行支付：个人账户个人自付社会统筹基金账户；以南海、深圳为代表的“双轨并行”式，即个人账户支付门诊费用，统筹基金主要支付住院费用；以青岛等地为代表的“三金模式”，即个人账户支付小额的医疗费用，用人单位管理社会统筹基金中一定数额的调剂金，支付中等数额的医疗费，大额的医疗费则由社会统筹基金来支付。5、 医疗保险费用控制的特点： P951) 公平性：通过对费用的合理控制、确保在同一统筹地区内所有参保人员都能公平地获得基本医疗保障、确保所有定点医疗
8、单位都能在公平原则下为参保人员提供优质的基本医疗服务，并获得合理的收益。2) 平衡性：医疗保险费用控制室围绕医疗保险基金支付的合理性和有效性所采取的一种平衡措施。3) 科学性：科学的管理手段是医疗保险费用控制实现的基本保证。计算机管理技术的应用等管理手段在其中发挥着重要的作用。6、 对不同医疗项目的支付方式的优缺点选择题 【请详细看课本P109-114第二、三节，自行理解】医疗被保险方偿付方式：起付线、按比例分担、封顶线、混合支付医疗保险方偿付方式：按服务项目付费、按人头付费、按服务人次付费、按病种付费、总额预算、按工资标准偿付、按以资源为基础的相对价值标准偿付、按资源利用组III偿付7、 关
9、于补充医疗保险的作用【p142】补充医疗保险作为基本医疗保险的必要补充和衔接，使整个医疗保险体系的重要组成部分，具有与基本医保不同的功能和作用。具体有以下5个方面：11) 有利提高医疗保障水平2) 有利于增进职工对企业的凝聚力和向心力3) 鼓励健康储蓄，有利于引导合理消费4) 有助于医疗保险制度改革的深化5) 在满足高层次医疗需求同时，促进医疗高科技发展8、 保险密度的概念【ppt 医疗保险评价】保险密度是指一定范围计算的人均参保费。保险密度=全国 ( 地区 ) 保险费收入总额 / 全国 ( 地区 ) 人口数9、 有关医疗保险法律关系【p175 ppt 12章】医疗保险法所涉及的社会关系包括：
10、1) 保险人与被保险人之间的社会关系 2) 投保人与被保险人之间的社会关系 3) 医疗保险领域的三方关系 医疗保险法律关系的定义医疗保险法律关系是指国家医疗保险法律确认和保护的、具有权利与义务内容的具体社会关系。医疗保险制度各主体间的权利与义务关系 , 即医疗 保险人、投保人、被保险人以及受益人之间 , 因医疗保险费的缴纳、支付、医疗 保险基金的监督与管理所发生的权利与义务关系。 l 医疗保险法律关系的产生取决于两个条件：现存的医疗保险关系和现行有效的医疗保险法律。 医疗保险关系是产生医疗保险法律关系的社会基础；医疗保险法律关系是医疗保险关系的法律形式。 l 医疗保险法律关系的性质(1) 多种
11、社会关系的交叉 , 即行政法律关系、民事法律关系、劳动法律关系和保险法律关系的交叉。(2) 权利与义务在特定条件下的脱节。 l 医疗保险法律关系的分类 (1) 公共医疗保险法律关系 : 即由国家筹集医疗保险基金, 并由国家授权的医疗保险经办机构进行基金管理, 在实施医疗保险服务的过程中与受益公民之间的权利与义务关系。这种法律关系既具有行政管理和服务法律关系的特征, 但又不同于行政管理法律关系, 其主体的权利与义务常常相互脱节 , 国家是义务主体 , 公民是权利主体 , 甚至公民可以不需要尽任何义务就能享受这种权利。如英国 (2) 个人账户医疗保险法律关系 : 即由法定或者自愿由雇主或雇主和雇
12、员为雇员建立的个人账户。个人账户要求雇员为自己的基本医疗保障出资 ; 在个人无力承担意外事件的费用时 , 再通过社会统筹基金提供帮助。 如新加坡 中国 (3) 商业医疗保险法律关系 : 即在商业医疗保险市场中 , 保险人、投保人、 被保险人、受益人和医疗服务机构之间的保险合同法律关系。商业保险具有营利性。这种保险合同关系属于平等的民事法律关系。 l 医疗保险法律关系的构成要素 P176医疗保险法律关系的构成要素与其他法律关系一样 , 由三部分构成 , 即医疗保险法律关系的主体、内容和客体。医疗保险法律关系三要素具有自身的特殊性。 （1）医疗保险法律关系的主体P177医疗保险法律关系的主体是指参
13、与医疗保险法律关系的各方当事人, 也就是医疗保险法律关系中的权利享有者和义务承担者。医疗保险法律关系的主体应当是具有社会保险权利能力和行为能力的人。主体是法律关系存在的前提条件, 而且数量上至少有两个。医疗保险法律关系的主体包括: P177 雇佣劳动者的单位(用人单位)、 参与保险的劳动者或其他居民(投保人和受益人)、 医疗服务机构(定点医疗机构和定点零售药店 ) 医疗保险经办机构 (保险人 ) 医疗保险法律关系的主体具有广泛性，具体存在于医疗津贴、医疗待遇和生育津贴法律关系中。P177医疗津贴法律关系主体 医疗津贴是在一定时期内支付患者的病假工资和补贴。 在短期医疗津贴法律关系中, 主体一方
14、是提供医疗津贴( 即病假工资 )的雇主; 另一方是享有病假工资的患病职工。 在长期医疗津贴法律关系中 , 主体一方是提供医疗现金补助的国家经办机构或者基金会; 另一方是享有医疗补助的患病职工。医疗待遇法律关系主体医疗待遇是指在一定期限内支付的患病职工的住院、治疗和药物费用。在医疗待遇法律关系中有三方当事人 : 一方是医疗保险的经办机构; 另一方是提供医疗服务的定点医疗机构或定点零售药店; 第三方是享有医疗待遇的患病职工。他们之间的权利和义务 是依据医疗保险法和医疗保险合同产生。 生育津贴法律关系主体生育津贴，是指对职业妇女因生育或流产而离开工作岗位而中断收入时，按照生育保险的法律、法规给予定期
15、支付现金的一项生育保险待遇，又称现金津贴。一方是提供生育工资和津贴的国家、基金会和雇主; 另一方是享有生育工资和津贴的孕、产、哺乳期职业妇女; （2）医疗保险法律关系的内容含义：医疗保险法律关系的内容是指医疗保险法律关系的各主体 (各方当事人)依法应享有的权利和应承担的义务。特征：医疗保险法律关系主体的广泛性，决定了医疗保险法律关系的复杂性。体现在，P178 医疗保险法律关系各主体的权利与义务 医疗保险行政主管部门的权利与义务 医疗保险承办机构的权利和义务 用人单位的权利与义务 定点医疗机构权利与义务( 3 ) 医疗保险法律关系的客体 医疗保险法律关系的客体是指医疗保险法律关系主体的权利和义务所涉及的对象 , 一般包括物质帮助权、物和行为三类。 物质帮助权：医疗保险立法的宗旨决定了劳动者及其他国民的物质帮助权是医疗保险法律关系的首要客体, 是医疗保险法律关系中最高层次的客体。我国宪法规定: 中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下 , 有从国家或社会获得物质帮助的权利。并规定国家发展为保证这些权利实现所需要的社会保障、社会救济和 医疗卫生事业。 物：物是指可为人们控制和利用的一切物质财富。在医疗保险法律关系中 , 作为客体的
