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1、185 腹 外 疝 Abdominal External Hernia 概 述 定 义 疝 Shan 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位通过先天的或后天形成的薄弱点缺损或孔隙进入另一部位即称为疝 hernia 腹外疝 腹壁疝 凡是腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层经先天性或后天性缺损薄弱区向体表突出在局部形成一肿块者 腹外疝 注意突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋内如无此囊袋则称作内脏突出 腹内疝 腹内疝腹腔内脏器或组织进入原有的或因病变而形成腹内间隙或囊内 病 因 腹壁强度降低解剖基础 先天因素精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管股动静脉穿过股管脐血管穿过脐环等腹膜鞘状突未闭宽大的Hesselbach三
2、角脐环闭锁不全 腹白线发育不全等 后天因素手术切口愈合不良外伤感染肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常 腹内压增高 慢性咳嗽慢性便秘排尿困难腹水腹内肿瘤妊娠等 病 理 解 剖 疝环 疝门 疝突向体表的门户 是腹壁薄弱或缺损所在疝命名的依据 疝囊壁层腹膜的形成囊袋 疝囊分颈体底三部 囊颈因内容物进出摩擦而增厚变白 疝内容物进入疝囊的腹腔脏器或组织 小肠最多见大网膜次之 盲肠阑尾乙状结肠膀胱等也可进入疝囊 疝外被盖疝囊以外的腹壁各层组织 临床类型 易复性疝 reducible hernia 难复性疝irreducible hernia 嵌顿性疝incarcerated hernia 绞窄性疝strangu
3、lated hernia 可复性疝 疝内容很容易回纳入腹腔 称为可复性疝 仅轻微胀痛坠胀感 腹内容物仅在病人站立行走奔跑劳动以及咳嗽排便等腹内压骤然升高时疝出而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔 查体有疝块叩呈鼓音触及腹壁缺损和咳嗽冲击感 难复性疝 疝内容物不能回纳或不能完全回纳腹腔 疝内容物反复突出致疝囊受摩擦而损伤产生粘连致疝内容物不能回纳内容物多为大网膜 巨大疝难以回纳 滑动性疝也属难复性疝 胀痛稍重腹胀便秘明显 有咳嗽冲击感但不能扪及疝环 包块不能完全消失注意鉴别 淋巴结子宫圆韧带囊肿 嵌顿性疝 腹内压突然增高时疝内容物强行通过狭小的疝环进入疝囊随后疝环收缩疝内容物被卡住而不能回纳腹腔
4、者称为嵌顿性疝 肠壁及系膜受压 静脉回流受阻 淤血和水肿 肠管深红 肠管壁疝 瑞契疝Richter 嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊 里脱 Littre 疝嵌顿的内容物为美克尔憩室 嵌顿性疝 绞窄性疝 嵌顿性疝如不及时解除致使疝内容物发生血循环障碍甚至坏死者称为绞窄性疝 局部疼痛剧烈包块红肿发热 全身脱水脉快体温升高尿少休克 绞窄是嵌顿的进一步发展是不能截然分开的两个连续性阶段嵌顿或绞窄三大症状 疝块突然增大伴明显疼痛不能回纳 疝块坚实变硬有触痛咳嗽无冲击感 急性机械性肠梗阻症状 逆行性嵌顿疝两个以上肠袢呈W形嵌顿者 小肠梗死 大体 疝环狭窄 小结临床类型 小结几种特
5、殊腹外疝 滑动性疝 Sliding Hernia 是指腹腔内脏器构成疝囊壁的一部分以腹股沟滑动性疝 Sliding Inguinal Hernia 为例构成疝囊壁的脏器左为乙状结肠右为盲肠属于难复性疝 Richters疝 肠管壁疝 是指不包含肠系膜的部分肠管被嵌顿的疝易绞窄股疝常见 Littre疝 Meckel憩室疝 嵌顿物为美克尔憩室 Maydls疝 逆行性嵌顿疝 是指两个或两个以上的肠管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝形如易绞窄且绞窄部分多发生在腹腔内的中间肠管 病例思考 患者男61岁因右腹股沟区出现可复性肿块10余年肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院 患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块站立
6、行走或咳嗽时突出肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛肿块可下降至阴囊肿块不突出时无特殊不适发病以来未做过特殊处理4小时前患者因干重体力活肿块再次突出并不能回纳至腹腔同时伴腹痛及局部酸胀腹痛呈阵发性绞痛还伴肛门排气减少 入院查体一般情况可心肺正常腹平坦右下腹明显压痛无反跳痛与肌紧张肝脾不大腹部叩诊无移浊双肾区无叩痛听诊肠鸣音活跃右腹股沟区可见12cm8cm8cm大小肿块直达阴囊局部压痛明显肿块质软不能回纳至腹腔肿块透光试验阴性诊断为 腹股沟疝 Inguinal Hernia 腹股沟疝 腹股沟疝 inguinal hernia 发生在腹股沟区的腹外疝包括腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种 斜疝 indirect
7、 inguinal hernia 从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出向内下前斜行经腹股沟管穿出腹股沟管外环可进入阴囊约占腹外疝的7590占腹股沟疝的8595 直疝 direct inguinal hernia 从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出不经内环也从不进入阴囊仅占腹股沟疝的5 腹股沟疝男女发病率之比为151右侧左侧 腹股沟区解剖概要 腹股沟区解剖层次由浅 深 皮肤皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和腹膜壁层 腹股沟区解剖概要 腹股沟管 Inguinal Canal 位置腹股沟韧带内上方长度45cm 方向外后上 内前下容纳精索或子宫圆韧带 两口四
8、壁 内口 深环 腹横筋膜卵圆形裂隙 外口 浅环 腹外斜肌腱膜的三角形裂隙 前壁腹外斜肌腱膜外13腹内斜肌 后壁腹横筋膜内13联合肌腱 上壁腹内斜肌腹横肌的弓状下缘 下壁腹股沟韧带和陷窝韧带 腹股沟区解剖概要 直疝三角 Hesselbachs Triangle 海氏三角 外侧边腹壁下动脉 内侧边腹直肌外缘 底边腹股沟韧带 腹股沟斜疝 定义 腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内环经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝 发病率最高男女右左 病因 先天性因素右侧多见睾丸下降晚腹膜鞘状突不闭锁或闭锁不全成为疝囊 后天性因素腹股沟区解剖缺陷 睾丸下降 胚胎早期睾丸位于腹膜后L 2-3旁 睾丸下降 鞘突下段成为睾
9、丸固有鞘膜 鞘突未闭即成疝 腹股沟斜疝示意图 临床表现 易复性斜疝疝内容物容易还纳入腹腔 腹股沟区肿块呈梨形 卧隐立现行走体力劳动后增大 可进入阴囊或至大阴唇 可有坠胀感或牵拉痛 体检 外环扩大咳嗽冲击试验 内环压迫试验 阴囊透光试验 叩诊鼓音 肠袢 或浊音 大网膜 听诊可闻及肠鸣音 临床表现 难复性斜疝 不能完全还纳伴胀痛 滑疝可有消化不良便秘右侧多 嵌顿性和绞窄性斜疝 肿块突然增大伴疼痛 出现肠梗阻症状 体检肿块发硬有触痛 绞窄疝外被盖炎症 红肿 脓毒症 右侧腹股沟斜疝 鉴别诊断 腹股沟直疝 见后 睾丸鞘膜积液 精索鞘膜积液肿块不回纳随牵拉睾丸活动透光 交通性鞘膜积液有卧隐立现透光 隐睾患
10、侧阴囊内睾丸缺如 其它髂窝脓肿腹股沟LN肿大脂肪瘤股疝等 鉴别诊断 精索鞘膜积液误诊为腹股沟斜疝嵌顿 男1岁右腹腹股沟疼痛性包块6小时入院入院前曾在其他医院诊断为腹股沟斜疝嵌顿并行手法复位由于手法复位失败遂到本院求治家属对其既往有无腹股沟包块不清人院查体急性痛苦病容右腹股沟可见5cm3cm3cm包块触痛透光试验阳性双侧睾丸可扪及血常规WBC103109LN062L038HB123gLB超右侧阴囊内查见25cm无回声区壁厚呈索状向上延续至腹腔考虑为右侧腹股沟疝人院诊断为腹股沟疝嵌顿予手法复位失败后急诊持硬麻下拟行右侧腹股沟疝嵌顿切开复位及高位疝囊节扎术术中证实为精索鞘膜积液遂行鞘膜积液引流术切口
11、甲愈合出院 病例思考 患儿男6岁病情由母亲叙述主诉发现右侧阴囊可复性肿块4年病史病儿2岁时患百日咳后发现右侧阴囊有一核桃大的肿块在哭啼咳嗽久立时肿块出现平卧时消失无任何不适感检查T37 P86次分 BP128KPa 发育营养正常头面颈 胸廓对称两肺呼吸音清晰心率齐未闻及病理性杂音腹平软肝脏未扪及腹水征 肠鸣音正常立位时右侧阴囊内可触及一个677cm3小肿块光滑柔软无触痛透光 平卧时肿块消失外环口增大压迫内环口肿块不再突出 外环口增大在咳嗽时有冲击感 1本病诊断及依据 2如何治疗手术应选择什么方式 斜疝治疗 Treatment 非手术治疗 半岁以内婴儿期待治疗棉纱束带或绷带压住腹股沟管内环 年老
12、体弱及严重心肺疾病不宜手术疝带 嵌顿疝手法复位 嵌顿34小时内无腹膜刺激征 年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄 巨大疝估计疝环较大 头低足高杜冷丁止痛镇静松弛腹肌持续缓慢用力向腹腔24h内观察腹部体征 斜疝治疗 Treatment 手术治疗 可复性疝和难复性疝择期手术 嵌顿性疝和绞窄性疝急诊手术 禁忌症 全身情况不能耐受手术 局部情况不宜手术皮肤感染肠造口 腹内压增高便秘老慢支前列腺肥大 巨大疝未作好充分术前准备嵌顿或绞窄疝除外 斜疝治疗 Treatment 手术原则 还纳疝内容封闭疝环 修复或加强腹壁缺损 有肠管缺血坏死者行肠切除 手术成功的关键 高位结扎 防止血肿预防感染 避免张力缝合 术
13、后避免腹内压增高 手术方式 传统疝手术 单纯疝囊切除高位结扎术 疝修补术 传统方法 疝成形术 腱膜筋膜 无张力疝手术 无张力填充式疝修补术 经腹腔镜疝修补术 传统疝手术 疝囊高位结扎术 婴幼儿绞窄性疝基本术式 疝修补术 加强前壁Fergusons Repair FR 加强后壁 疝成形术 巨大疝复发疝后壁严重缺损联合腱萎缩 腱膜筋膜补片参照McVay法 疝修补术 FR法高位结扎联合腱缝于腹股沟韧带用于斜疝及一般直疝适合儿童 青少年 BR法高位结扎联合腱于精索后缝于腹股沟韧带用于腹横筋膜松弛腹股沟管薄弱者适合于青壮年 HR法精索位于皮下其后面为联合腱缝于腹股沟韧带腹外斜肌腱膜重叠缝合适用于老年人和
14、复发性斜疝不适合儿童及青少年 MR法精索后腹内斜肌下缘和联合腱缝于耻骨梳韧带适用于大斜疝复发疝直疝股疝老年病人 无张力疝修补术 传统手术修补术后复发率为1015 传统疝修补术如BassiniMcVay等为了加强腹壁修复缺损将联合肌腱强行缝合至腹股沟韧带或耻骨梳韧带上其后果必然造成局部组织和缝线张力过高可能引起缝线断裂组织撕裂最终导致腹壁再度缺损 无张力山修补术是利用人工合成网片材料在无张力情况下进行疝修补术克服了传统修补术的诸多弊端同时病人下床早恢复快1986年该术式正式命名为无张力填充式疝修补术 无张力疝修补术 无张力疝修补术 tension-free hernioplasty 平片修补手术
15、 Lichtenstein 巨大补片加强内脏囊手术 giant prosthetic reinforce of the visceral sacGPRVS手术或STOPPA手术 疝环充填式无张力修补手术 plug mesh hernia repair 人工补片 聚酯补片 polyester mesh 聚丙烯补片 polypropylene mesh 膨化聚四氟乙烯补片 e-PTFE Bard公司生产的疝补片Plug 无张力疝修补术 经腹腔镜疝修补手术 经腹腔镜疝修补术属微创外科 minimally invasive surgery 范畴具有创伤小痛苦少恢复快美观等优点并可同时发现和处理并发症双侧疝方法有三种 经腹腹膜前法transabdominal preperitoneal repairTAPP 完全腹膜外法 totally extraperitoneal approachTEP 腹腔内网片贴置法 intraperitoneal onlay mesh techniqueIPOM 腹股沟直疝 定义腹内脏器从直疝三角突出形成半球形包块 后天形成多发生于老年男性 临床特点 不经内环不进入阴囊极少嵌顿 平卧消失有咳嗽冲击感 压迫内环不能阻止包块突出 直疝治疗 非手术小而无症状的直疝 手 术疝囊还纳加强海氏三角腹壁手术
