慢病管理培训记录

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1、慢病管理培训记录培训日期：2012年10月6日培训地点：潆溪中心卫生院三楼主办单位：潆溪中心卫生院协办单位:参加人数：40余人主讲人：罗玉芬发放宣传资料数（份）：100余份记录人：赵凤本次活动主题：慢病管理与常见的慢性病现场照片通知、签到册、资料讲稿等附后）通知各村卫生站、乡村医生：按照市卫生局、市疾控中心的指示，关于加强对慢性病的监测与 管理，做好防治管理慢性疾病，关注慢性病的危害，提高群众对慢性 病的认识。疾病管理以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，贯彻慢 性病标准诊疗指南，针对慢性病治疗，提倡一体化的病程干预及 管理机制。疾病管理鼓励预防、治疗与教育环节的有效结合，引导患者强 化自我

2、管理、改善生活习惯，促进医生、患者以及第三方健康服 务间的交流协作，加强病情控制，防止病情恶化，并最终控制整 体医疗成本。一、培训时间：2012年10月6日上午8： 30分至下午5： 00。二、培训地点：潆溪中心卫生院三楼会议厅举办三、主办单位：潆溪中心卫生院四、主讲人：罗玉芬五、记录人：赵凤慢性病管理制度1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络， 制定工作计划。2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况， 建立信息档案库。3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解 慢性病发生发展趋势。4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢

3、性病防 治知识讲座，发放宣传材料。5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统 疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管 理，跟踪随访，详细记录。6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性 服务。7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公 卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。慢性病监测制度1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理 者和监督者，以及慢性病的报告责任人。2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫 生组报告，公共卫生组收

4、到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心 报出卡片。4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒 不报的，一经查实后严肃处理。常见慢性病的健康知识讲稿主讲人：罗玉芬慢性非传染性疾病,简称慢性病,不是特指某种疾病,而是对一组起病时间 长,缺乏明确的病因证据,一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总 称.慢病是在多个遗传基因轻度异常的基础上 ,加上不健康的生活习惯及饮食习 惯,长期紧张疲劳,忽视自我保健和心理应变平衡逐渐积累并而发生的疾病,其中 生活习惯是其主要原因,即使有慢性病（如高血压）的遗传背景,发病与否大部分 决定于生活习惯的

5、负荷.在我国,随着人口的老龄化以及社会经济发展所引起的 人们生活方式与习惯的变化 ,慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因 .慢 性疾病与生活方式的关系有一些共同的特点 ,它们都与不健康饮食 ,体力活动减 少,吸烟,饮酒,长期精神紧张,心理压力大等几种危险因素有关 .因此,慢性病的 健康管理主要从这些危险因素的干预开始.今天主要介绍高血压 糖尿病,血脂异 常等几种常见慢性病的健康管理.高血压高血压是引起心脑血管疾病最重要的危险因素,其并发症脑卒中,冠心病,心 力衰竭,肾功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致残率,严重危害人体健康.由高 血压而引起的心脑血管在我国的疾病负担和死因顺位中均占首位 .

6、因此,高血压 防治是当前我国慢性病 ,尤其是心脑血管疾病综合防治的重要课题和中心环节 . 由于高血压患病率高,血压控制的方法确切而有效 ,预防带来的益处巨大以及一 般民众对高血压预防的重要性认识不足,因此,通过健康教育与健康管理,使民众 建立健康的生活习惯,预防高血压的发生或控制延缓其并发症 ,对于心脑血管疾 病的健康管理和综合防治有着重要的意义.一, 高血压的病因高血压从病因上分为两种:一种是由其他疾病引起的,有明确的起因,称之为 继发性高血压,如:肾实质性高血压,肾血管性高血压,内分泌性高血压,血管性高 血压,药物诱发性高血压等.另一种是没有明确特定的原因 ,由于遗传或/和环境 因素（生活

7、习惯）等综合原因所致的高血压,称之为原发性高血压,占高血压患者 的 95%左右.我们在公共卫生和健康教育中通常所指的高血压就是原发性高血压, 是预防和健康教育,健康管理的重点.二, 高血压的流行现状及危害根据 2002 年全国营养与健康调查结果3,我国人群高血压患病率 18.8%,比 1991年增加了31%,患者增加了近7000多万,全国达到1.6亿.随着人口的老龄化 以及生活水平和膳食结构的改变,我国高血压将呈现持续上升趋势.高血压一般在开始几年或十几年没有明显症状,但高血压使血管和心脏长期 处于紧张和高负荷状态,由此引起全身血管的损伤（动脉硬化）及心室肥厚,导致 脑卒中,冠心病（心绞痛,心

8、肌梗死等）,肾病（肾功能衰竭）,末梢性动脉疾患,眼底 动脉硬化等并发症,严重危害人们的健康和生命.三, 高血压的危险因素 目前比较公认的导致高血压的生活方式有高盐饮食,肥胖,体力活动过少,过 量饮酒,精神高度紧张等1,3,所以高血压的预防及健康管理应针对上述危险因 素而展开.四, 高血压的健康管理 由于每个人的生活习惯和存在的问题都不一样,因此,慢性病的健康管理应 强调个体化的原则.同时,生活习惯的矫正和改善,只有达到很长的时间才会体现 出健康效应,所以,健康管理应重视连续的过程.在开展社区居民的高血压预防及 管理时,应按照下列程序进行工作.（一）基本健康信息收集 高血压发生的背景因人而异,有

9、的和饮食有关,有的则以肥胖,运动不足为主, 因此,查明每个个体的健康危险因素是健康管理的第一步.基本资料收集包括下 列内容:1. 一般情况调查2. 现在健康状况,既往史,家族史调查:3. 血压测量:4. 身高,体重,腰围的测量.5. 生活习惯调查6. 血脂,血糖检查:高血压预防的目的是降低脑卒中和冠心病的风险,而血脂, 血糖是进行心血管疾病综合风险评估时的重要参数.（二）,对收集到的基本资料进行分析,对生活习惯进行评估,发现主要的危险 因素,开展危险度分层,或进行心血管疾病综合风险预测与评估.1. 对生活习惯进行评估,发现主要的问题,开展相应的指导.2. 高血压危险度分层对于低危险个体，一般只

10、进行生活方式干预，将血压控制在120/80 mm Hg以 下;对于中危险个体,在进行生活方式干预的同时,开展药物干预;对于高危险个 体，不仅要进行生活方式干预+药物干预，而且要经常监测患者的心电图以及脑血 管的状况，预防冠心病和脑卒中的发生.3. 心脑血管疾病绝对风险预测与评估：结合年龄，性别,BMI,对血压，血脂，血 糖的检查结果，进行心血管疾病综合风险评估.（三），针对主要引发高血压的主要危险因素，进行健康干预，开展生活方式指 导1. 限制钠盐摄入量：2. 增加新鲜蔬菜，3. 限制饮酒及戒酒：4. 减轻体重：5. 适度的体力活动和体育运动：6. 戒烟7. 保持良好的心理状态：（四），对生活

11、方式指导效果的评估：健康管理是长期，持续的管理过程，在开 展生活方式指导后的一定期间，应对其实际效果进行评估，一般以2个月为宜，因 为无论是营养指导或是身体活动指导，2 个月都应该显示其健康效应.这时一方 面应询问被检查者生活习惯的改善情况,另一方面检查其血压,血脂,血糖,体重 的变化,并和第一次进行比较,分析,总结成功的经验和失败的教训,修正指导计 划与指导方法,继续下一步的健康管理,健康促进.要强调的是,即使被检查者仅 有较小的改善（生活习惯或体检指标）,也要充分予以肯定并大加鼓励,以便被管 理者坚持下去,取得较大的健康效应.血脂异常高脂血症是指血浆中胆固醇（cholesterol,C）和

12、/或甘油三酯（triglyceride, TG）水平升高.由于血浆中的胆固醇和甘油三酯是疏水分子，必须与血液中的蛋白 质和其他类脂（如磷脂等）一起组合成亲水性的球状巨分子复合物脂蛋白,才能 在血液中被转运.严格说高脂血症是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表 现，故称高脂蛋白血症更合理又因血浆中高密度脂蛋白（HDL-C）降低也会增加动 脉硬化和心血管疾病的风险,为全面准确地反映血脂代谢紊乱状态,有学者建议 称为血脂异常.一, 血脂异常的流行病学特征及危害2002年 中国居民营养与健康状况调查显示:我国18岁及以上人群血脂异 常的患病率:血脂异常总患病率为18.6%,男性22.2%,女性15.

13、9%.据此推算，估 计全国18岁的血脂异常患者达1.6亿.城市人群为21.0%,农村人群为17.7%.流行病学特征:与西方人群的差异:我国血脂异常类型是以高甘油三酯，低 高密度脂蛋白血症为主，西方人群是以高总胆固醇血症为主；患病率男性高于 女性,并随年龄增加而升高,中老年患病率明显高于青年; 患病率城市人群高 于农村.血脂异常的危害:血脂异常是动脉粥样硬化性病变形成的必要因素,是脑卒 中,冠心病，心肌梗死重要的危险因素中国MONICA研究表明，各地区急性冠心病 事件年龄标化发病率高低与各地区人群年龄标化 TC 水平均值明显相关,男女性 相关系数分别为0.83和0.88.11省市人群心血管队列研

14、究结果显示,基线低密度 脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与其后的心血管事件发病危险显著相关.二, 血脂异常的危险因素 饱和脂肪（奶油,动物脂肪）的过度摄取,身体活动不足,超重与肥胖以及吸烟可引起总胆固醇,低密度脂蛋白胆固醇 ,甘油三酯升高,高密度脂蛋白胆固醇 （HDL-C）降低;相反,多不饱和脂肪（鱼油，豆油）和食物纤维的摄取,积极身体活动 或运动,减肥可以使血脂异常得到改善.三, 血脂异常的健康管理1. 基本健康信息收集:2. 对收集到的基本资料进行分析,对生活习惯进行评估,发现主要的危险因 素;3. 心脑血管疾病绝对风险预测与评估：结合年龄，性别,BMI,对血压，血脂，血 糖的检查结果,进行

15、心血管疾病综合风险评估.4 针对主要引发血脂异常的主要危险因素,进行健康干预,开展生活方式指 导1）膳食指导:生胆固醇指数（ Hegsted & Keys 公式）与食物的选择 研究表明,血清总胆固醇约 8090%来自体内肝脏的合成,而从摄入食物中吸 收的仅占 1020%,因此,选择食物时,不应只简单地考核膳食中胆固醇的含量,更 应该关注生胆固醇指数（衡量食物摄入后引起血胆固醇的一项生理指标）,有些食 物尽管胆固醇含量很低,但进入机体后,能增加体内胆固醇的合成,选择生胆固醇 指数低的食物更有助于控制血胆固醇水平.2）减轻体重指导与体力活动及运动指导 参考糖尿病一节.3）戒烟指导糖尿病一, 糖尿病的病因糖尿病是由于胰岛素分泌不足或/和胰岛素的作用不足（靶组织细胞对胰岛 素敏感性降低）引起的以高血糖为主要特点的全身性代谢紊乱性疾病.临床上分 为4型,其中2型糖尿病占糖尿病患者的90%以上,是预防与健康教育的重点.2 型糖尿病没有特定的病因,是由多个遗传基因和多种生活习惯的负荷相互 作用所引起的胰岛素分泌不足或/和胰岛素的作用不足而导致的病态,其中生活 习惯是重要因素.因此,2 型糖尿病是可以通过矫正生活习惯而预防,改善的疾病.二, 糖尿病的流行现状 根据2002年全国营养与健康调查结果,我国18岁以上人群糖尿病患病率为