《医院感染管理制度官方版（五篇）.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院感染管理制度官方版（五篇）.doc（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医院感染管理制度官方版1.医院要认真贯彻执行_传染病防治法、_传染病防治法实施细则及医院感染管理办法、消毒管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要_部分；医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容
2、，定期或不定期进行核查。_把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。8.执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持
3、抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9.应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。（二）医院感染监测管理制度1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3.每年对监测资料进行评估，开展
4、医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的_，漏报率低于_。4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6.对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。7.消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到_，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌_、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准8.环境卫生学的监测环
5、境卫生学监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。（三）医院感染的消毒隔离制度1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体_或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先
6、经消毒或灭菌处理。2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或_戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌
7、处理。4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。5.手部皮肤的清洁和消毒执行_部消毒技术规范（_年版）。医院感染管理制度官方版（二）1.医院感染管理科或有关管理科室应对本单位一次性医疗用品的采购、储存、发放、使用和销毁等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。2.医疗卫生单位使用的一次性医疗用品，必须是获得省级以上卫生行政部门颁发的“卫生许可证”和“生产许可证”的产品。包装上应当注明批准文号、厂名、
8、批号、消毒方法、消毒日期和有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。3.设备科每次购置一次性医疗用品，必须进行质量验收，做到推销员证件、定货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致，查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期，作详细登记并保存。4.一次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，要严格防止再污染。消毒供应室负责一次性医疗用品的发放工作，并作详细登记。各科室在领取后应按用途设专柜妥善保管。5.临床科室在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一律不得使用。对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告设备科和医院感染管理科，监测其消毒
9、效果。6.一次性医疗用品在使用后，必须及时进行消毒、毁形或焚烧，作无害化处理。受到严重污染的，应与生活垃圾分开存放，密封后直接进行焚烧处理。【监督检查】1.医院感染管理科或有关管理科室每季度对设备科购置的一次性医疗用品进行“卫生许可证”和“生产许可证”等查验，持省级卫生许可证率须达_，无不合格产品。2.医院感染管理科或有关管理科室每季度对使用后的一次性医疗用品进行检查，是否做到及时消毒、毁形或焚烧。3.凡不按制度要求购买使用不合格一次性医务用品者按有关规定处理，造成感染者追究责任。4.医院感染科及卫生防疫部门每次检查到不符合标准物品要追查进货渠道，追究采购人员及主管人员责任。医院感染管理制度官
10、方版（三）、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织，认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法及消毒技术规范等相关规定，认真履行各项职责，制定与完善医院感染相关应急预案。2、根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院质量管理与考核体系。4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿室、产房、内窥镜室、血液净化室、单管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与检测工作。5、医院感染管理部门协同有关
11、科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、规定和完善医院抗菌药物临床应用实施原则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床药监控，实施抗菌药物用量动态检测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、应当按照_医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给
12、予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性、针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。3、医院感染委员会主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规，制定全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性的意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理
13、措施及应急预案；4、每次会议均有记录，保存_年。医院感染管理制度官方版（四）1.医院感染管理领导组织（1）组织形式：1）_张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。2）_张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。（2）组成人员：医院感染管理委员会（小组）一般设主任（组长）_人，由主管业务的副院长兼任；副主任（副组长）_人，分别由医院感染管理科主任兼任，或由预防保健科主任、护理部主任兼任。委员由医务科、内、外、妇、儿、传染科医师、检验科主任、药剂科主任、供应室护士长、手术室护士长、总务科科长等有关人员兼任，人数可视医院规模、性质、任务而定，一般委员会不少于_人，小组不少于_人为宜。（3）任务和职责
14、：1）根据中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法以及省、市卫生管理部门防止医院感染的有关规定，制定全院控制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。2）负责医院感染发病情况的监测，及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改进措施。3）负责对新建设施进行卫生学标准的审定。4）负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。5）负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况监测表。发生暴发流行时，立即向上级主管部门报告。2.医院感染机构（1）机构设置：医院感染管理科是医院感染管理的二级机构，也是医院感染管理委员会的办事机构。由专职人员组成，具体负责医院感染各项计划的实施。_张床位以下的医院
15、，可在预防保健科或护理部设立感染管理小组，由专职人员组成。（2）人员编制：1）医院感染管理科应设主任、副主任、专职医师和护师、专职或兼职检验师，并经过相应的专业培训。科主任应具有中、高级技术职称；担任感染管理的医师，要求是医学院校公卫系毕业或临床医师经专门训练者；担任感染管理的护师，要求正规护校毕业，有丰富的临床经验，经专门训练的护师以上人员。2）按照每人负责_张床位的比例配备医院感染监控护师。3）医院感染管理科在行政上属职能科室，在业务上属医技科室，具有双重性质。该科医护人员享有同级医护人员的一切待遇，如晋升、护龄、卫生津贴等。（3）任务和职能：1）在院长和医院感染管理委员会（小组）的领导下，具体负责拟定全院控制医院感染计划，并具体组织实施。2）执行各项监控制度，每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果。3）对医院感染流行及时调查分析，向医院感染管理委员会（小组）报告，并提出改进措施。发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理委员会，同时报告上一级卫生行政管理部门。4）协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。5）开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。6）开展全员
