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1、中医入门必备系列（8）十问歌详解中医有望、闻、问、切四种诊断，其中，问诊非常重要，从患者 进入诊室的那一刻，问诊就开始了，古人将问诊内容总结为十问 歌，歌曰：一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变。 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 我在接诊患者时，为了全面、详细地询问患者的信息，往往都会 在心里默默复述一遍十问歌，以避免漏诊、误诊。那么，通过 十问歌，我们到底能够掌握到哪些信息呢？下面我就一一来解读 一下十问歌的内容，咱们把整首歌拆开了来看。一问寒热是指询问患者是否有怕冷和怕热的症状。怕冷又可分为三
2、种情况： 一是遇风即觉冷，称为恶风；二是自觉怕冷，多衣覆被不能缓解，称 为恶寒；三是自觉怕冷，加衣覆被可以缓解，称为畏寒。怕热可分为 体温升高的发热，体温正常而自觉全身发热以及局部发热三种情况。 临床上寒热往往错杂出现：有恶寒与发热同时出现的恶寒发热；有只 恶冷不发热的但寒不热；有只发热而不恶寒的但热不寒；有恶寒与发 热交替出现的寒热往来。问寒热是辨别患者疾病性质和机体阴阳盛衰 的重要依据。二问汗汗出的情况能反映出人体阴阳变化。问汗出情况主要询问患者是 否有出汗以及出汗部位、出汗时间、出汗量等情况。问汗首先要分表 里，表证无汗多为外感风寒表实证，表证有汗多为表虚证或表热证。 里证汗出也有多种情
3、况：自汗出，动则尤甚多为自汗，是卫气不足的 表现；夜眠时汗出，醒则汗止称为盗汗，是阴虚的表现；大汗出、身 大热者，多见于内热盛；战汗者多见于急性热病；汗出如油、身热烦 躁、脉来急促多为邪盛正衰，属危证。临床也多见局部出汗的情况： 阳热盛或湿热中阻可见但头汗出；多因脾胃湿热或阴经郁热可见手脚 心多汗；还有半身出汗的情况，多见于中风或湿气阻滞，不出汗的一 侧多为病侧。三问头身问头身涉及的内容非常宽泛，一般是先整体后局部的问诊，比如 整体上要问有没有头晕、头痛、乏力、身痒、麻木等症状，如果出现 某个症状，就要问清楚症状的诱因、持续时间、具体表现、加重或者 缓解的因素以及伴随症状等。比如患者说有头痛，
4、就要问清楚头痛发 病的原因（外感、内伤），每次发作持续的时间（间歇痛还是痛无休 止），头痛具体的部位（比如是后头、头顶、前额、两侧还是全头 痛），疼痛的性质（胀痛、刺痛、闷痛、重痛等）、加重的因素（受 凉、劳累、生气等）、缓解因素（休息、热敷等或者吃什么药可以缓 解）、有没有伴随其他不适（比如有没有伴有恶心、呕吐、头晕、畏 光等）。我曾遇到患者多年前生气后引发头痛，以后每次生气后头痛加重， 头两侧痛为主，发作时伴随胁肋部胀痛，询问之后我就基本可以确定 患者是内伤头痛中的肝郁头痛，治疗上就要以疏肝止痛为主。举这个 例子是为了说明“问头身”没有必要每个部位都事无巨细地问清楚， 要根据患者的具体情况
5、或者具体病变部位着重去询问具体的病变，这 样才更容易采集到有用的信息。四问便就是要问大小便的情况，主要询问大小便的次数、便量、性状、 颜色、气味以及排便时间、排便时有无不适以及有无伴随症状。二便 的变化跟患者全身的寒热虚实有关，小便的生成和排泄与肺的肃降、 脾的运化、肾的气化以及三焦通调有关；大便的排泄与胃的受纳、脾 的运化、肝的疏泄、肾阳温煦等都有关系。所以大小便情况与脏腑关 系密切，问诊时一定要详细问及，景岳全书传忠录中说到“二便 为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。”五问饮食问饮食情况是了解脾胃功能的重要参考，古人判断食欲的强弱一 般用“胃气”的强弱、有无来衡量，称“有
6、胃气则生，无胃气则死。 如果食欲尚好，消化功能正常，说明有胃气，即使病情很重，一般预 后也较好；如果食欲差甚至毫无食欲，说明无胃气，往往预后不良。 如果在患者病程中有食欲减退、日渐消瘦等表现，往往提示脾胃功能 渐衰，预后较差；如果患者食欲好转，食量逐渐增大，为胃气渐复， 预后较好；但如果患者病情危重，出现违反常理的食量大增，多见于 中医所说的“除中”，是胃气将绝、回光返照的表现。脾胃是气血生化之源，人体生长发育、维持生命的一切营养物质 都有赖于脾胃的供给。消化功能差或者食量少者可见于脾胃气虚、内 伤食滞或湿邪困脾等情况；胸胁胀满、厌食油腻、恶心呕吐者多见于 肝胆湿热、横逆犯胃者；消谷善饥者多见
7、于胃火炽盛，多食多饮多尿 者多见于消渴病；饥而不欲食者多见于胃阴不足；食入即吐者多见于 胃实火上逆；食后腹胀、喜食热食或朝食暮吐，暮食朝吐者多见于脾 胃虚寒；吞咽困难、胸膈阻塞者多见于噎膈证。两个商人吃喝的画像 Portrait of two busi nessmen eati ng and 六问胸腹问胸腹主要辨别的是脏腑的机能，包括有无胸闷、胸痛、心悸、 胁痛、腹胀、腹痛等表现。胸部有心肺等脏器，腹部则有胃肠、肝胆 脾肾等脏器，询问时，如出现阳性体征，一定要详加询问，尽量全面 了解患者的病情，比如胸闷、心悸多与心肺等脏腑气机不畅或寒热虚 实有关；胁痛多与肝胆及其经脉病变有关；腹胀多与胃肠气机
8、不畅有 关。比如患者出现了胁痛，首先我们要问患者胁痛的部位，并配合望 诊观察胁肋部有无皮肤病变，并追问患者的病因、加重因素、有无治 疗、加重或缓解的因素是什么等等，一定要详加询问并记录。七聋即询问患者是否有耳鸣、耳聋等情况出现。如果患者出现听力减 退，或听觉反应迟钝等症状而不影响交流，称为重听；如果听力减退 明显，甚至听觉完全丧失，影响交流，则称为耳聋；患者自觉耳内有 鸣响，称为耳鸣；如果鸣响部位在头不在耳，则称为颅鸣或脑鸣，也 与听觉有关。耳聋、耳鸣有多种原因，例如肾开窍于耳，耳鸣耳聋者 多与肾虚有关，肾虚者多伴有腰膝酸软、夜尿频、小便清长等表现。 再如足少阳胆经络于耳，耳鸣、耳聋也可见于肝
9、胆火旺或胆经湿热， 这种情况的耳鸣、耳聋多与人的情绪变化关系密切。医学针灸人头模型 Medical acupu ncture model of human head八渴问渴即问患者的喝水情况，口渴明显多提示体内津液不足，或津 液输布障碍等。如果患者诉说自己经常有口干口渴的情况，则要详加 问询其饮水量是多少、喜欢喝冷的还是热的等等。口渴多见于津液不 足或水湿内停等；若渴而喜冷饮多见于热盛伤津；自觉口干、渴不多 饮或水入即吐，多见于痰饮水湿内停或湿热中阻；口渴欲漱水不欲咽 并伴有多饮多尿的情况，则多见于消渴病。九问旧病十问因问旧病也是循着患者本次疾病的出现是否与之前的疾病或家族史 有关进行询问，还
10、要详加问询其基础病的治疗和控制情况，家族病史 的情况、有无药物过敏，以及询问其发病原因等。患者平时身体强壮， 患病多属实证；若身体虚弱者患病，多属虚证；平时阳虚、畏寒怕冷 的患者或者病因为寒者，则多为寒证，治疗上要多用温热药；平时阴 虚、怕热等患者或病因为热者，多为热证，治疗上要多用寒凉药。在 服药过程中，如果患者身体出现不适，要及时与医生沟通，调整用药。再兼服药参机辨也就是要通过问诊，了解患者曾经或者正在服用哪些药，分别是 干什么的，效果怎么样，或者有什么特殊反应。十问之后还有专门针 对妇女和儿童的问诊，古代天花、麻疹等对小儿生命威胁很大，故必 问明，现在儿科详细掌握患儿的疫苗接种情况，且天花、麻疹等疾病 已没有古代那么大的威胁，因此现在对于小儿的中医问诊则减少了对 应的询问内容。而妇人经带胎产等涉及妇科疾病的问诊则仍然很重要， 都要详细问及。
