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1、北京市电力公司进出有限空间作业申请单 字第 号有限空间名称及作业范围： 作业内容： 总包单位： 作业单位： 作业人员：共 人申请人及联系电话： 日期： 年 月 日作业负责人及联系电话： 监护人： 作业起止时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 具备有限空间作业要求的通风、气体测试、防护等条件，所有作业人员已接受过有限空间作业安全培训，并经考试合格，监护人具有特种作业操作证，能够确保现场作业安全。作业负责人确认签名： 审批意见：批准人： 批准时间： 年 月 日 时 分（以上由申请作业单位填写）经审查确认，承包（受托）作业单位具备有限空间作业安全生产条件。 发包（委托）方或工程组织单位（
2、部门）签字： （盖章） 日期： 年 月 日（承发包或委托时填写此项） 有限空间设施运维管理单位： 经核查确认，作业单位具备有限空间作业安全生产条件。 核查人： 日期： 年 月 日经现场检查，施工单位现场具备测试仪、通风设备及个人防护用品等安全器具，监护人具有特种作业操作证，可以开始作业。 许可人： 许可时间： 年 月 日 时 分备注： 评估检测作业前 检测数据检测项目氧含量易燃易爆物质浓度有毒有害气体浓度环境级别检测人员检测时间检测结果检测位置作业前 检测数据检测项目氧含量易燃易爆物质浓度有毒有害气体浓度环境级别检测人员检测时间检测结果检测位置作业前 检测数据检测项目氧含量易燃易爆物质浓度有毒
3、有害气体浓度环境级别检测人员检测时间检测结果检测位置作业前 检测数据检测项目氧含量易燃易爆物质浓度有毒有害气体浓度环境级别检测人员检测时间检测结果检测位置准入检测进入前 检测数据检测项目氧含量易燃易爆物质浓度有毒有害气体浓度环境级别检测人员检测时间检测结果检测位置进入前 检测数据检测项目氧含量易燃易爆物质浓度有毒有害气体浓度环境级别检测人员检测时间检测结果检测位置进入前 检测数据检测项目氧含量易燃易爆物质浓度有毒有害气体浓度环境级别检测人员检测时间检测结果检测位置进入前 检测数据检测项目氧含量易燃易爆物质浓度有毒有害气体浓度环境级别检测人员检测时间检测结果检测位置进入前 检测数据检测项目氧含量
4、易燃易爆物质浓度有毒有害气体浓度环境级别检测人员检测时间检测结果检测位置监护检测作业时 检测数据检测项目氧含量易燃易爆物质浓度有毒有害气体浓度环境级别检测人员检测时间检测结果检测位置作业时 检测数据检测项目氧含量易燃易爆物质浓度有毒有害气体浓度环境级别检测人员检测时间检测结果检测位置作业时 检测数据检测项目氧含量易燃易爆物质浓度有毒有害气体浓度环境级别检测人员检测时间检测结果检测位置说明：每次进入有限空间作业前均应进行评估检测；每次进入有限空间作业时均应进行准入检测；每次进入有限空间二级环境中作业时应增加监护检测；所有检测均应记录表内，不够时可自行增加表格；作业施工需要多名现场作业负责人和监护人时，应全部填入申请单内。
