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1、浅论人工血管旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症【摘要】 目的:评价人工血管旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症的效果。方法:对30例下肢动脉硬化闭塞患者进行不同方式的人工血管旁路移植术。结果:27例患者术后均有不同程度的下肢血运改善，表现为间歇性跛行消失或跛行距离明显增大，静息痛好转，肢体溃疡愈合。术后检查踝肱指数为，与术前比较有显着提高。随访期间2例患者出现人工血管感染，1例出现人工血管内血栓形成，2例于术后1年出现吻合口狭窄，均于治疗后好转。结论:人工血管旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症能取得较满意的疗效。【关键词】 动脉硬化，闭塞性；人工血管下肢动脉硬化闭塞症的发病率随着人口的老龄化逐渐上升，
2、动脉旁路移植术是外科治疗该病的主要方法之一。对于自体大隐静脉不适合作为旁路血管的患者，人工血管成为替代材料。我科自2003年7月至2008年1月采用人工血管旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症患者30例，效果较满意，现报告如下。 1 资料和方法 一般资料 本组共30例患者，30条肢体，其中男22例，女8例，年龄6185岁，平均76岁，病史1个月3年，平均18个月。按Fontaine临床分期：II期8例，III期12例，IV期10例。术前测跛行距离为201 000 m。20例患者术前有静息痛,评分为29分(程度最重为10分)。术前检查踝肱指数为。术前下肢检查：30例患肢胫后动脉及足背动脉搏动均消失，
3、动脉搏动减弱或消失，13例患肢股动脉搏动减弱。所有病例术后病理学均证实符合动脉粥样硬化改变。合并高血压病21例，糖尿病8例，冠心病5例，脑血管意外后遗症3例，慢支、肺气肿2例，房颤2例。术前影像学检查 30例中术前单纯行CT血管造影(CT angiography，CTA)检查3例，单纯行造影检查7例，CTA结合造影检查20例。结果显示，30例患肢均有股浅动脉长段或多节段的闭塞或重度狭窄，表现为节段性不显影或显影纤细、浅淡，侧支循环形成。其中17例髂、股总动脉显影尚好，管腔有局限性狭窄、扭曲、管壁增厚钙化等血管硬化性改变，13例髂动脉中重度狭窄，其中3例全程闭塞。2例腘动脉中度狭窄。小腿胫前、胫
4、后和腓动脉3支血管均显影者8例，2支血管显影者16例，1支血管显影者6例。人工血管及缝线 术中所选用的人工血管为带外环支撑聚四氟乙烯人造血管(e-PTFE)，直径68 mm，所有血管均无涂层及内皮细胞种植。采用的缝线为prolene无损伤血管缝线.手术方法 3例一侧髂动脉完全闭塞者行“股啥鋈斯芘月芬浦彩酢保?5例股浅动脉闭塞或重度狭窄者行“股-动脉人工血管旁路移植术”，2例股浅伴有动脉闭塞或狭窄者取一段自体大隐静脉接人工血管行“股侄鋈斯芘月芬浦彩酢薄讲熘腥绶治呛峡谟卸鲇不呖椋卸瞿谀咽酰绻缮疃鱿琳蛲毙泄缮疃龀尚问酢?0例髂动脉部分狭窄者术前行髂动脉球囊扩张加支架植入术。10例有溃疡者在旁路手术结
5、束后即刻行溃疡清创或截趾手术。术后处理 术后予低分子肝素针 ml抗凝治疗，1周后改用华法令片口服，时间至少为6个月。同时予阿司匹林、波立维祛聚治疗，并积极控制血压、血脂、血糖，降低动脉硬化易患因素。术后随访时间360个月，平均 24个月，术后3个月常规行下肢动脉彩超检查。 2 结果 本组30条肢体均成功完成手术。术后患者远端皮温在2448 h内明显升高。18例患者静息痛缓解，2例患者有轻度静息痛，评分为13分。术后仅有2例患者仍有间歇性跛行,跛行距离大于1 000 m。术后检查踝肱指数为，与术前比较有明显提高。术后出现并发症10例，其中心功能衰竭2例，脑梗死1例，精神症状6例，吻合口淋巴漏1例
6、，死亡1例，死亡原因为心功能衰竭。术后随访25例，随访期间2例患者出现人工血管感染，表现为反复发热和创口出血，人工血管行径压痛，给予再次手术取出人工血管；1例患者术后6个月出现人工血管内血栓形成，再次行人工血管旁路治疗；2例患者于术后1年出现吻合口狭窄，行吻合口PTA术，效果佳。 3 讨论 人工血管旁路移植术适用于自体静脉条件差，有静脉曲张存在或者大隐静脉已被取出者。Ballotta等1的一项前瞻性研究显示，e-PTFE人工血管与自体大隐静脉膝上旁路术的1、3、5年通畅率差异无显着性。Sala等的研究也显示，自体大隐静脉与人工血管膝上旁路术的4年通畅率分别为%和%，其4年二期通畅率分别为%和%
7、，差异无显着性。与自体大隐静脉比较，人工血管的优点是手术简单、时间短、创伤小、取材方便、有多种直径可供选择与宿主动脉相匹配。 人工血管有许多种类，Wesolowski提出理想的纤维性人工血管的条件是：耐久性、无害、无血渗漏、组织相容性好、手术操作简单、有抗栓性质等。本组患者使用的e-PTFE耐久、无害、抗栓性好、操作简单，但组织愈合性不如涤纶，吻合后针眼渗血明显，尤以带环人工血管明显。在吻合前，应先去除吻合处的环，吻合后用明胶海绵及生物蛋白胶置于吻合口周围，从而缩短止血时间。 一般认为，e-PTFE材料的人工血管膝上旁路移植术2年通畅率达到或接近70%80%；膝下通畅率则很低，只有30%40%
8、，但人工血管远端联合静脉构成复合旁路移植术可使2年通畅率达到50%以上。本组中有2例膝下移植术患者取一段自体静脉，分别与人工血管与胫动脉吻合，构成复合旁路，术后下肢血运改善明显，2年随访示旁路血管通畅。 人工血管在抗感染性方面差于自体静脉，本组中有2例患者术后出现人工血管感染。2例均合并有糖尿病，其中1例足趾坏疽患者没有在旁路手术后立即行截趾手术。我们的经验是：下肢远端有坏死者，术前应重视坏死部位清创，使创面保持干燥。旁路手术同期切除远端坏死组织。尽量选择主要针对格兰氏阳性球菌的广谱抗生素。合并糖尿病者围手术期严格控制血糖。术中严格注意无菌操作。 本组患者术后随访，有2例出现吻合口狭窄，行吻合
9、口PTA术后，狭窄解除。目前认为，吻合口内膜增生是移植血管远期闭塞的最大问题，但何种机制使内膜增生引起吻合口狭窄或闭塞尚不清楚，可以肯定的是内膜单纯修复反应的发生助长了内膜的增生。为防止吻合口狭窄的发生，在手术操作上需注意以下事项：吻合部位尽量选择动脉硬化病变较少的血管，术前可以通过血管造影、超声波等方法评价。避免人工血管扭转、折叠，尽量减小吻合的角度。扭转不但引起内膜增生，还是血栓性闭塞的重要原因，本组有12例患者取自体一段静脉修建后缝合于动脉与人工血管之间，使吻合口柔软，减少角度的形成，在很大程度上减缓了吻合口内膜的增生。最小限度地游离动脉周围。据文献报道，动脉周围游离本身即可导致一定程度
10、的内膜增生，术中操作时应尽量缩短游离动脉的长度。 对于广泛性多节段动脉硬化的患者，旁路血管近远端血管床的通畅程度是手术后旁路血管通畅与否的关键因素。采用血管腔内介入联合手术治疗，可以解决流入道问题。在本组中，髂动脉狭窄者有13例，其中3例一侧髂动脉完全闭塞。传统的治疗方法是经腹行腹主动脉、髂动脉至一侧或双侧股腘动脉序贯旁路术，虽然远期通畅率较高，但创伤大，手术并发症及死亡率高，尤对高龄患者或伴有严重心脑血管疾病的高危患者，手术危险性很大。近年来，腔内治疗联合外科手术已成为治疗多节段动脉硬化的重要手段。本组中10例髂动脉狭窄患者先行髂动脉球囊扩张加支架植入术 ，再行旁路手术， 手术效果满意。3例
11、一侧髂动脉完全闭塞导丝无法通过，便在对侧髂动脉及远端血管通畅的前提下行“股-股动脉旁路术”，解决了患侧缺血问题。 动脉硬化是全身性疾病，下肢动脉硬化闭塞症多数为高龄患者，且心、脑、肾等多种脏器存在病变。本组中术前有合并症的25例，占%，其中以心脑血管疾病最多见，术后出现并发症10例，占%，其中因心衰死亡1例。我们的经验是，术前对全身脏器情况进行全面的评估，严格掌握手术指征，尽量降低手术创伤，缩短手术时间，围手术期加强各项指标的监测，并及时治疗各种伴发病和并发症，以达到满意的治疗效果。 【参考文献】 1 Ballotta E,Renon L,Toffano M,etrandomizedstudy
12、 on bilateral above-knee femoropopliteal revascularization:Polytetrafluoroethylene graft versus reversed saphenous veinJ.J Vasc Surg,2003,38(5):1051-1055. Sala F,Hassen-Khodja R,Lecis A,etoutcome offemoral above-knee pop;otea; artery bypass using autologoussaphenous vein versus expanded polytetrapluoroethylenegraftsJ.Ann Vasc Surg,2003,17(4):401-407. 幕内雅敏,宫田哲郎.血管外科要点与盲点M.沈阳:辽宁科学技术出版社,2006:78-79,167. 刘昌伟.下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗J.临床外科杂志，2006,14(5):265-266.
