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1、运用PDCA循环降低初次剖宫产率1、资料背景：初次剖宫产率指单位是时间内，初产妇（妊娠大于28周初次分 娩的产妇，既往无28周及以上孕周分娩史）实施剖宫产手术人数占 同期初产妇总人数的比例。其意义在于反映初产妇人群中剖宫产干预 情况。初次剖宫产对再次妊娠的影响:对于大多低危妊娠而言,盲目行 剖宫产会增加母儿的险。近年来,剖宫产的远期并发症,尤其是与未 来妊娠相关的不利影响正愈发引起关注,如初次剖宫产者再次妊娠时 发生胎盘前置、植入或新生儿不良结的风险会增高。美国国立卫生研 究院（Na tional Ins titutes of Heal th）对比分析近20年自然分娩 和剖宫产分娩对母儿的影响
2、，结果显示：剖宫产对孕产妇造成严重 并发症的发病率（如羊水栓塞、严重产后出血等）和死亡率均高于自 然分娩。再次妊娠的胎盘异常，如前置胎盘、胎盘植入发生率则随 剖宫产次数增加而上升。胎盘异常和子宫破裂可能是灾难性的。ACOG与美国母胎医学会（SMFM）于2014年联合发布了首个产科医疗 共识，建议产科医生应权衡两种分娩方式的利弊，避免滥用剖宫产， 尤其是初次剖宫产。 由于过去几十年剖宫产率的不断升高以及如今 二胎政策的全面实施致使大量的瘢痕子宫再次妊娠，因此以“瘢痕 子宫”为手术指征的再次剖宫产孕妇大量出现，致使剖宫产率难以 控制。控制初产妇剖宫产率对降低剖宫产率至关重要！ 2、质控目的：降低科
3、室初次剖宫产率P-Plan阶段一：分析现状、找出问题对于我科3-5月份初次剖宫产数进行回顾性统计分析图表标题初次剖宫产术初次剖宫产率根据2014年ACOG指南发布的中低风险足月单头位产妇剖宫产率 目标值23.9%。因此根据我科具体情况将初次剖宫产率设定在25%以 下，根据以上回顾性分析，只有五月份达到目标值。但整体还是较高 阶段二成立CQI小组CQI小组成员姓名职务组内职务职责分工柯怀主任组长负责综合组织、协调及调度工作，定期考核陈毓芳副主任副组长收集问题，组织研究解决措施程开容副主任副组长协调产房工作，组织相关培训李菲护士长（产房）协调员组织协调，组织产房助产士相关培训华海梅护士长协调员组织
4、护士培训及协调工作张丽主治医师组员收集相关数据，参与问题讨论，实施整改吴琼珍主治医师组员收集相关数据，参与问题讨论，实施整改张剑飞住院医师组员收集相关数据，参与问题讨论，实施整改王灵霞住院医师组员收集相关数据，参与问题讨论，实施整改余合意住院医师组员收集相关数据，参与问题讨论，实施整改阶段三：分析原因通过科室管床医生对自己病历的数据归总分析，3-5 月份总共有70 份，进行指征分析：指征例数占比胎儿宫内窘迫1521.42%双胎妊娠45.71%胎位不正68.57%妊娠期高血压68.57%羊水过少710.0%巨大儿710%相对头盆不称68.57%前置胎盘34.28%珍贵胎儿34.28%妊娠期糖尿病
5、57.14%社会因素及自身因素811.42%总计70100%8533677664150210124681416例数社会因素及自身因素妊娠期糖尿病 珍贵胎儿 前置胎盘相对头盆不称 巨大儿 羊水过少妊娠期高血压 胎位不正 双胎妊娠胎儿宫内窘迫阶段四：原因分析2021 年 3-5 月我科初次剖宫产例数70 例，对以上病例进行分析 后，运用头脑风暴法进行讨论，畅所欲言，集思广益，分析我科初次 剖宫产率居高不下原因，汇总如下：人员因数：不规范引产；产程过度干预；缺乏耐心；无指征医疗 操作；过早住院待产孕妇心理压力；胎儿窘迫过度诊断；缺乏综合判 断能力；责任心不强；环境因素：医患关系紧张；经济效益影响；过
6、于沉迷时辰；网络 过于夸大分娩疼痛患者因素：高龄产妇增多；孕检依从性差；对分娩疼痛恐惧；对 阴道分娩优点认识不够；制度因素：科室监管不够；人员流动较大；年轻医生及助产士较 多；科室及医院缺乏质控管理；医院收费标准不同；与相关科室协调 不佳；人员医生制度因素与相关科室协调不佳产程过度干不规范引产科室监管不够缺乏耐心胎儿窘迫过度诊断妇心理压力医院收费标准不同医患关系紧经济效益影响分娩疼痛恐惧孕检依从性差网络过于夸大分娩疼痛高龄产妇增多唱轻医生及助产士较多无指征医疗操作人员流动较大过早住院待产孕缺乏综合判断能力过于沉迷时辰社会因素责任心不强；科室及医院缺乏质控管理对阴道分娩优点认识不够令初次剖宫产率
7、升高阶段五：确定主要原因通过对 70份病历随机抽样20份及相关管床医生助产士交流得出 其主要原因：产程过早干预；胎儿宫内窘迫诊断不足；孕妇本身对阴 道分娩认识不足；对阴道分娩疼痛恐惧；医生综合判断不足；家属及 患者紧张；妊娠合并症及并发症；分娩镇痛原因；其他原因例数占比累计占比产程过早干预1116.66%16.66%胎儿宫内窘迫诊断不足1522.72%38.78%孕妇本身对阴道分娩认识不足710.6%49.38%对阴道分娩疼痛恐惧812.12%61.5%医生综合判断不足710.6%72.1%家属及患者紧张69.09%81.19%妊娠合并症及并发症34.54%85.73%分娩镇痛原因710.6%
8、96.33%其他23.03%100%初次剖宫产率主要原因分析柏拉图阶段六：对主要原因制定计划及措施WHATWHYHOWWHOWHENWHERE产程过早干预引起产程异 常，引产指 针欠佳；加强业务学习；王灵霞 张剑飞2021.3.3 （已培训）2021.8.15医生办公室胎儿宫内窘迫 诊断不足对胎心监护 解读不够，加强业务学 习，对可疑监 护，请上级医 师柯怀2021.4.30医生办公室分娩镇痛原因加剧疼痛 感，对分娩 失去信心加强与麻醉科 沟通，积极进 行分娩镇痛麻 醉全体医生日常工作医生办公室及 产房医生综合判断 不足对难产判断 能力不足，落实三级医师 查房制度，每 位患者必须有 三级医师评
9、估全体医生日常工作病房对阴道分娩疼 痛恐惧失去分娩信 心加强孕妇学习 宣传及分娩镇 痛宣传全体医生每周一门诊DO-执行阶段针对产程过早干预原因，要制定相关业务学习，如缩宫素引产、 欣普贝生催产术。严格根据催产指针进行。减少无指针的操作。制定 缩宫素催产流产及欣普贝生流程。严格把握住院指针，避免过早住院待产；虽然住院待产能够有专 业人员监护，加强胎儿监护。但是住院时间过长，对孕妇心理压力过 大，身心疲惫、产程延长，使孕妇失去分娩信心。因此把握住院指针， 对初次剖宫产率降低有积极作用；（剖宫产术专家共识学习）过度诊断胎儿宫内窘迫原因：科室组织进行胎心监护相关培训，并进行考核；对II、III度监护，
10、必须由上级医师查阅后方可以进行处置。并定期组织科室定期对相关病例进行科内讨论，总结经验分娩镇痛原因：科室人员要积极与麻醉师进行积极沟通，适当放开分娩镇痛的适应症，若孕妇无法承受分娩疼痛，可以与患者及家属 沟通，并有上级医师评估后可以进行分娩镇痛。若麻醉科原因无法行 分娩镇痛，上报科主任，由科主任进行协调。尽量以病人至上的服务 理念，减少患者分娩疼痛。对阴道分娩疼痛恐惧原因：进行门诊孕妇学校及科室公众号进行 积极宣传阴道分娩优点，让孕妇及家属了解分娩的过程及意义；科室 人员应该对待产产妇积极宣教，用积极乐观的态度来迎接宝宝的到。（秋季阳新县人民医院产科孕妇学校课程表）时司7.26产科门诊扌娄科学
11、坐月子孝菲8.02产科门诊一楼母乳嶼养程开容B.09产科门诊二楼产 后甜前杲健与康亘8.16产科门诊一搓周越.娟S.23产科门诊一搂产后甜底保健与庫痕柯怀8.30产科门诊二楼自然分塢知寥少王灵as9.06产科门诊一愷帯塚正确认识圖笛柯怀9.13产科门诊二搂9.20产科门诊二楼曲乳期乳房管理与乳腺炎访治9.Z7产科门诊一機如何宇一个健馬的宝宝王灵霞10.04产科门诊_楼孕中日免期保健肖筱红10.11产科门谤一權孕期習苏与体歪囲壬灵爲10.18产科门诊二覆张劍飞10.2 5产科匚1诊二槎学期注廉事页和分婭方式选样11.01产科门诊二機新整儿护理李菲1108产科门诊一按舒烧疼瘠与舒娩綽精Check-
12、检查阶段通过以上相关学习及改进，六月份本科初次剖宫产率有了较大好转，其比例31.52%，如图:图表标题Action-总结阶段通过此次对初次剖宫产率持续改进案例分析后，对其主要原因分 析，并进行相关改进及培训后，初次剖宫产率改进效果明显，逐渐达 到目标值，但是仍有质控指标尚未达标，考虑初产妇剖宫产与多方面 因素 （如妊娠合并症、非医学指征剖宫产等） 有关；我们将进一步 规范医疗行为，提高全科人员的综合处置及应急能力，针对初产妇剖 宫产其它手术指征进行质控，持续改进，为降低剖宫产率不懈努力。 随着三胎开放，对于产科也机遇越来越多，相对压力越来越大；我们 将积极控制初次剖宫产率，努力提高顺产率，降低剖宫产带来的相关 风险，并持续改进。
