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1、循环系统四大考点：心力衰竭、心律失常、高血压冠心病、瓣膜病（45-50分）概述：体循环右心肺左心体循环 栓子脱落顺血流心力衰竭逆血流（右心衰体循环淤血(除了“肺”都可以淤血)、左心衰肺淤血、）心力衰竭（潘金莲）一.病因：前夫（前负荷容量负荷）后夫（后负荷压力负荷）不给力（心肌收缩力减弱）“前夫”增加关（关闭不全）心（先心病）前夫评（贫血）价（甲亢）“后夫”增加提（体循环淤血）刀宰（所有狭窄）肥（肺动脉高压）羊二.诱因：最常见：上呼吸道感染; 发病机制：心室重构ji 三.分类（没有说是急性的都是慢性）：慢性左心衰（肺淤血）：最严重表现：端坐呼吸；体征：双肺底湿罗音（水泡音）最早表现：劳力性呼吸困
2、难；最典型表现：夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）慢性右心衰（体循环淤血）：最典型表现：肝颈静脉回流征+（最特异）、颈静脉怒张、下肢水肿四.心功能分级：急性心肌梗死快（K）速抢救K分级；无（No）急性心梗用N分级N分级：“1无2轻3明显，4级不动也困难”； K分级：“1无2啰半，3肿4休克”五.诊断：所有的心瓣膜、心肌病、心积液诊断的金标准：超声心动图（UCG）心衰诊断的金标准：心导管测心功能(心指数)； 银标准：超声心动图UCG感染性心内膜炎金标准：血培养； 银标准：UCG；心脏骤停的金标准：大动脉搏动消失所有的血管性疾病、冠心病：冠脉造影；所有的心律失常金标准：心电图（ECG）心衰：首选：U
3、CG1、反应心室收缩功能：射血分数：E/F值（抱在一起的距离近-收缩）；2、反应心室舒张功能：E/A值（恩爱-舒服）；3、反应预后的：血浆脑利钠肽BNP（立太子）“肽”六.治疗：顽固性心力衰竭-病因治疗1首先：控制感染；消除诱因抗感染2一般治疗：限制水摄入：对严重心衰患者24H液体摄入量小于10001500ml3药物治疗：利尿强心； 心衰治疗三大药：a：首先利尿剂（前负荷） b：ACEI（引起干咳）或ARB（前后负荷）c：受体阻滞剂（减弱收缩力、减慢心率氧耗量）（1）利尿剂（首选）所有利尿剂都可以导致低钠； 降低：前负荷；噻嗪类：痛风高血糖禁用；速尿：降低前负荷；螺内酯：高钾禁用（2）血管扩张
4、剂：硝普钠心衰伴有高血压治疗金标准（首选）；降低：前、后负荷（轻轻松松都拿下全来了）；起始0.3；最大不超过10；最常见副作用：低血压硝酸甘油扩张静脉、肺小动脉和冠状动脉； 降低：前负荷； 起始：10ACEI（普利）能够逆转心肌肥厚（心衰的基本病理改变-心室重构）；是心衰伴有高血糖的首选禁忌症：孕妇、高钾、肾窄别紧张（ACEI）；（肾衰、肾窄、高钾、低压、孕妇）（3）正性肌力药：洋地黄（口服地高辛、注射西地兰）；心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物（首选）洋地黄心率脉搏强弱不一、心率脉搏不一致或心率不规则（“三不”有其一即房颤）禁忌症：“肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该
5、，低钾缓率也不该”只考“急（急性心梗）死（房室传导阻滞）肥（肥厚梗阻性心肌病）鱼（预激）”不能吃中毒的临床表现：消化恶心、呕吐 中枢系统黄视、绿视一定是中毒心脏室性期前收缩 最常见：室早二联律特征性表现：“有快（快速心律失常）有慢（房室传导阻滞）”ECG特点：ST段鱼钩样改变（只能说明服用过洋地黄）中毒治疗：停用、补钾、（不低钾）加用利多卡因（室性）或苯妥英钠（阵发性）对于洋地黄中毒的引起的心律失常禁用电复律易诱发室颤中毒引起的缓慢性心律失常选用阿托品（4）受体阻滞剂：“比卡美”（只有比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔能治疗心衰）副作用：抑制心肌、诱发哮喘；禁忌症：支气管哮喘，心动过缓，二度及以上房
6、阻急性心衰1.最常见原因：广泛心肌梗死; 2.临床表现：“咳粉红色泡沫痰、双肺布满湿罗音”3.治疗：先看高血压（高：硝普钠 低：西地兰 不高不低：呋塞米）端坐位吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠心律失常没有症状不治疗、有症状才治疗、血压正常我用药、血压低我电击、看到偶发必观察传导：窦房结（窦缓60-100窦速、若头晕+晕厥+心率50病窦）房室结左右束支 ECG：P心房 QRS心室 房早 P波提前出现就是房早房颤1.病因：最常见风心病二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄最常见并发症：房颤）2临床表现：最常见并发症：体循环栓塞（栓子来自：左心房左心耳）“三不”：脉搏，心率强弱不一，脉搏心率不一致，心率不
7、规则；心室率150 3.心电图：P波消失（房子一颤，屁都没了）代之以小f波连成串（350-600）“房颤P波看不见 35、60不规则”；只要出现“P波消失代之于f波、心室率绝对不规则、心音强弱不等，脉搏短绌”就是房颤4.治疗：转复窦率维持窦率减慢室率抗凝治疗“如果房颤超过48h，转复窦律一定要先抗凝3周、转复窦律以后再抗凝4周”1）转复窦律：用2酮胺碘酮、普罗帕酮（怕“旧心梗”只能用胺碘酮）；房颤2天过、前3后4必抗凝、抗凝只选法华林、华法林123（INR正常时1，但房颤要维持在23）2）维持窦率：2酮3）减慢室率：a洋地黄：心衰伴房颤； b非二氢吡啶类：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（相亲亲“
8、啪”流泪）；c：受体阻滞剂：“*洛尔”；心室率控制目标：静8动（动态）9活1004）抗凝治疗：有高危因素“踢（TIA）中（脑卒中）两（二尖瓣狭窄）坏（体循环栓塞）人（人工瓣膜）”必须抗凝5）最好的治疗方法：射频消融5.慢性房颤（3个月）：a阵发性（小于24H或48H）、b持续性（超过24H或48H）、c永久性室上速（起搏点在房室结以上的QRS一般正常）1.发病机制：折返机制、一般没有发病原因（假如有则最常见：预激）2.特点：1）突发突止; 2）心室率绝对规则;3)第一心音恒定3.ECG：心率180次左右（一般在150-250）必定是室上速QRS正常、但如果QRS偶尔出现不正常：室内差异性传导;
9、 P波特点：逆行P波4.治疗：治疗效果最好的：射频消融1）刺激迷走神经：最好的方法：颈动脉窦按摩一定禁止同时按摩2）药物治疗：六种药物：腺苷、两酮、维拉帕米、地尔硫卓、毛花苷丙（西地兰）室上速首选药物：腺苷； 如果由预激诱发的：只能用腺苷或两酮对于发生了血流动力学的：电复律（有心跳就用同步、没心跳用非同步）室早“提前出现QRS、宽大畸形”；“无症状的不治疗”“有症状的室性心律失常首选治疗药物：利多卡因 若无用胺碘酮”室速1.最常见原因：左心室心肌梗死2.发病时间30S（小于30S但出现了血流障碍）持续性 30非持续性；3.ECG：a室速就是室早多（3个以上）、b房室分离融合波（诊断“金标准”）
10、、c：TQRS正相反（QRS波宽大畸形、方向相反）、d心室夺获利卡因 室颤电除颤房室传导阻滞1.发病原因：下壁心梗引起，I度: PR间期0.2、QRS波没有脱落I度（没越轨）；PR间期正常0.12-0.2二度I型:PR间期进行性延长逐渐放慢、QRS波脱落二度I型（2个人第一次出轨）二度II型:PR间期：突然消失、QRS波经常脱落二度II型（经常出轨）三度 P波QRS波互不相干（互相找）、大炮音三度2.治疗：缓慢性心律失常首选阿托品； 房室传导阻滞首选人工起搏器心脏骤停与心脏猝死1.骤停发病机制：室颤（最常见）、室速2.急性症状发作后1h之内意识骤然丧失心脏猝死引起心脏猝死的原因冠心病; 心脏骤
11、停以致突然死亡的最常见病因急性严重心肌缺氧3.临床表现：前（前驱期）、终、停、死（心脏骤停后4-6分钟会发生不可逆脑损伤） “只要题中出现胸闷跌倒、胸痛跌倒，就是心脏骤停”4.心脏骤停的处理：诊断“金标准”：大动脉搏动消失；“银标准”：心音消失；“铜标准”：意识丧失心肺复苏顺序：CAB（胸外按压开通气道人工呼吸）C：按压的部位：胸骨中下1/3；至少按压：至少5cm；按压频率：100次/分； B：30:2； CAB不好使就用“电除颤”除颤就用“360”； 药物首选：肾上腺素（“静脉给药”首选，1mg/次）；终止室颤最有效的方法是，电除颤。复苏后治疗：最重要的是“保证循环功能稳定”（也是一切措施的
12、前提）然后是“防治脑水肿”； 复苏后清醒了有昏厥脑水肿；“如果有抽搐就说明有脑水肿”防治脑水肿：脱水（首选：20%甘露醇）、降温、防止抽搐（麦角碱、异丙嗪、安定、高压氧）高血压1.分级：“1459 999、1679 009”1级（轻度）：140-159/90-99；2级（中度）：160-179/100-109；3级（重度）：180110;“当收缩压和舒张压属于不同分级时，以较高的级别为准”2.临表：恶性/急进性高血压：一个疾病的两个阶段1）主要发生了肾衰！;2）舒张压一定是持续130（同属于高血压危象）;3）有眼底改变：3级急进性（无视乳头水肿）; 4级恶性（有视乳头水肿）; 高血压脑病：舒张
13、压130;核心：脑水肿（头痛、呕吐）; 治疗：首选硝普钠3.治疗：控制血压的目标老年人：1415小90,6570老年人（收缩压140-150，舒张压一定90但不得低于65-70）;慢性肾炎有蛋白尿：大2575小38（如果蛋白尿1g/天 控制在125/75 如果1g/天 则130/80）糖尿病、慢性肾病综合症合并高血压：目标130/80治疗原则：1.BMI25kg/m2、2.大于2级高血压才用药物治疗药物治疗：1、利尿剂、2、受体阻滞（洛尔）、3、钙通道阻滞（地平）、4、ACEI（普利）（1）利尿剂：老年人高血压、心衰引起高血压的首选药物（在无硝普钠的情况下）；都会引起低钠血症；保钾利尿剂（螺内
14、酯安体舒通）不能与ACEI合用高钾 “噻嗪类利尿剂可以诱发高尿酸血症所以不能用于通风的患者”（2）受体阻滞剂 (心排出量降低)：心率快、心绞痛合并高血压选择阻滞急性心衰、支气管哮喘、心率60一定不能用（因为：副作用抑制心肌、诱发哮喘）（3）钙通道阻滞剂：二氢吡啶：硝苯地平之类；非二氢吡啶： “pia、流泪” “糖尿病、冠心病、外周血管疾病”选择此药;是“变异性心绞痛”的首选！ “心率60一定选CCB（二氢类）”; 非二氢吡啶维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓(4)ACEI（普利）：两大逆转：逆转“左室肥厚、肾脏尿蛋白漏出”只要有尿蛋白阳性必选ACEI（没有选CCB）；糖尿病、肾病合并高血压-首选AECI禁忌：孕妇、高钾、肾窄不紧张；不良反应:干咳。1、老人心衰利尿利尿剂2、率快绞痛洛尔、二能预防心梗（洛尔可以作为“心梗二级预防”）-3、糖尿外周变心、老年喝酒加盐，冠心改道（钙道）喝粥（抗动脉粥样硬化）-CCB4、心衰心梗糖肾、肥胖比较紧张、孕妇高钾肾窄、别紧张甲基来（禁忌的情况下 用甲基多巴）- ACEI（普利）4.继发性高血压：肾实质性高血压（最常见继发）最主要原因：水钠储留; 发现“高血压+尿、肾功能不全”肾血管性高血压高血压+血管杂音（上腹部和背部肋脊角处）; 诊断“金
