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1、法医临床学（forensic clinical medicine）：是指运用临床医学和法医学知识及其他自然科学、技术研究并解决法律上有关活体医学问题的一门学科，是现代法医学的一门重要分支。法医临床学的任务：为刑事案件提供科学证据；为正确处理民事纠纷提供科学证据；为行政案件处理提供科学证据；为人身保险理赔提供科学证据；研究并制定法医临床学鉴定的有关法规和标准。法医临床学的工作内容：与法医学工作内容一致，基本包括以下几个方面：一、现场勘验；二、活体检查：损伤，疾病，个人特征，生理状况，劳动能力，酩酊状态，医疗纠纷，虐待，吸毒，性行为与生育。三、物证检验；四、书证审查。损伤（injury）：是指机体
2、受到外界因素作用造成的组织器官结构破坏和功能障碍。损伤评定的原则：损伤程度的评定应根据损伤后果来评定；损伤程度的评定应以事实后果为依据；损伤行为与事实后果之间必须存在因果关系；对多种因素形成的事实结果，在损伤程度评定中应该指出直接原因、间接原因，主要原因和次要原因等，为刑事法律责任的认定提供科学依据。损伤鉴定的时限：由于损伤程度评定包括损伤当时、损伤过程及损伤结局三个方面。因此，对于损伤结局的评定，一般应在病情稳定或治疗终结后进行。鉴于办案时限的要求，需要在伤后较短时间做出损伤程度的评定，以便办案机关依法采取必要措施。总的原则是，如果目前已构成轻伤的，今后是否构成重伤无法判定的，暂时按轻伤评定
3、，是否构成重伤可待病情稳定或治疗终结后重新评定。劳动能力：是指工作能力和生活能力的总和，包括体力和脑力两个部分。残疾：广义的残疾是指由于各种疾病、损伤、发育缺陷或精神因素所造成的人的机体、精神不同程度的永久性功能障碍，从而使患者不能正常生活、学习和工作的一种状态。劳动能力丧失与伤残评定：是指鉴定人根据被鉴定人的临床资料和相关身体检查，依据相关鉴定标准对其劳动能力丧失程度或残疾（伤残）程度进行判定，并出具鉴定结论的过程。头皮血肿：多因钝性外力作用所致，按血肿出现部位的不同可分为：皮下血肿：是钝性外力作用所致，血肿位于皮下组织层。帽状腱膜下血肿：是钝性外力作用造成小动脉或导血管破裂出血所致，血肿位
4、于帽状腱膜下层。骨膜下血肿：是钝性外力作用造成颅骨明显变形或骨折，局部骨膜剥离出血所致，血肿位于骨膜下。头皮钝器创：是钝器直接作用所致，为头皮组织断裂。头皮锐器创：是锐器直接作用所致，为头皮组织断裂。头皮撕脱伤：是较大暴力牵拉头发，使大块头皮甚至整个头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱，以帽状腱膜下层撕脱为常见。颅底骨折（basicranial fracture）原因和机制：为间接外力作用所致或由颅盖骨折延伸而来。间接外力作用于头部造成颅骨整体变形，颅底为头颅的薄弱部位易发生断裂。一般颅底骨折均属线形骨折，骨折线的方向即为外力作用的方向。颅底骨折（basicranial fracture）临
5、床表现：颅前窝骨折：熊猫眼征、脑脊液鼻漏、颅内积气、嗅觉障碍、视神经损伤。颅中窝骨折：搏动性突眼、口鼻出血、脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、面瘫或听力障碍。后颅窝骨折：乳突皮下出血（Battle征）、枕下部肿胀及皮下淤血、脑神经损伤。颅底骨折（basicranial fracture）法医学鉴定：损伤认定：颅骨骨折主要根据临床表现来确定诊断，高分辨率CT横断面扫描加冠状面、矢状面扫描可精确显示颞骨骨折，螺旋CT加三维重建可较好地显示颅底结构，为颅底骨折的影像学诊断提供了新的手段。预后判断：颅底骨折常合并脑脊液漏和脑神经损伤，脑脊液漏长期不愈的，可导致低颅压综合征等；脑神经损伤的恢复依神经的损伤程度而定
6、。损伤程度与伤残程度：鉴定时需注意颅骨骨折是否伴有面、听神经损伤或者脑脊液漏长期不愈。脑挫裂伤（cerebral contusion-laceration）：是外力作用于头部造成的原发性脑组织器质性损伤。按病理形态改变可分为脑挫伤和脑裂伤，区别在于“软脑膜”是否完整。脑挫裂伤（cerebral contusion-laceration）原因和机制：冲击伤是发生在头部着力点处的脑皮质表面或浅层挫裂伤；对冲伤是发生在头部受力部位对侧脑皮质表面或浅层的挫裂伤；冲击伤和对冲伤均发生在力作用的方向上，为脑的直线加、减速运动产生。脑挫裂伤（cerebral contusion-laceration）临床表
7、现：意识障碍（逆行性遗忘、近事遗忘），头痛、头晕和恶心呕吐等症状，局灶症状和体征（偏瘫、锥体束征阳性、失语），颈项强直（是蛛网膜下腔出血的体征，伴有蛛网膜下腔出血时出现。）生命体征的变化（可出现短暂脉搏细数、血压偏低和呼吸缓慢等体征）。脑挫裂伤（cerebral contusion-laceration）法医学鉴定：脑挫裂伤的诊断标准：头部外伤史，原发性意识障碍，持续时间在半小时以上，局灶症状和体征，脑CT扫描显示脑实质内有片状或散在混合密度或低密度区，腰穿脑脊液可呈血性，其中，脑CT或MRI扫描具有确诊价值。脑CT或MRI扫描不但能够明确脑挫裂伤的有无，而且还能显示脑挫裂伤的部位、程度和范围
8、，以及与其他类型颅脑损伤相鉴别。脑挫裂伤（cerebral contusion-laceration）预后判断：脑挫裂伤的部位大约5天后开始出现液化，水肿液化区逐渐由瘢痕组织修复，大的损伤灶因吸收不良可形成液化囊肿。除脑挫裂伤遗留有的症状和体征外，瘢痕黏连可导致外伤性脑积水，瘢痕和囊肿可构成外伤性癫痫的原因。脑挫裂伤（cerebral contusion-laceration）损伤程度和伤残程度：主要根据脑损伤直接造成的神经系统功能障碍（包括躯体运动、感觉障碍和精神、智力障碍）程度，依照相应的鉴定标准评定。现行的人体重伤鉴定标准第三十九条中的“硬脑膜破裂”和第四十条的“开放性颅脑损伤”，不包括
9、因颅底骨折造成的硬脑膜破裂或开放性颅脑损伤（内开放性颅脑损伤）。颅内出血、血肿：颅内出血积聚于某一部位，达到一定体积或造成脑受压而出现相应的临床表现时，称为颅内血肿（intracranial hematoma）。中国医学百科全书神经外科分册中将颅内血肿定义为“颅内血肿是由血液积聚于颅腔，达到一定的体积，一般在幕上20ml以上，幕下10ml以上。小脑幕是分隔大脑和小脑的结缔组织。”颅内血肿按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间，可分为三型：3天内为急性，3天3周为亚急性，3周以上为慢性。按出血或血肿发生部位的不同，可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔出血和脑内血肿。硬膜外血肿（ext
10、radural hematoma）：是颅内出血聚积于颅骨与硬脑膜之间而形成的血肿。一、损伤原因和机制：几乎所有硬脑膜外血肿都是外力直接作用的结果。受力部位的颅骨骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折处板障出血。二、临床表现：意识障碍（原发性昏迷、二次昏迷），颅内压增高的表现（头痛、恶心、呕吐），脑受压表现（进行性加重），瞳孔变化（小脑幕切迹患侧瞳孔可先缩小，对光反射迟钝；随着动眼神经和中脑受压，患侧瞳孔变为进行性散大对光反射消失），生命体征的变化（常为进行性的血压增高、心率减慢和体温升高），CT所见（急性期为颅骨内板下的双凸形高密度影，脑室可受压变形，中线结构可
11、移位），MRI所见（颅骨内板下双凸形异常信号影，硬脑膜呈细线状位于血肿与脑之间，此点有助于硬脑膜外血肿与硬脑膜下血肿的鉴别，其他改变与CT相似）。三、法医学鉴定：损伤认定：根据外伤史、临床表现和头部CT、MRI扫面所见，均可做出正确的诊断。预后判断：硬脑膜外血肿经及时的手术治疗后，多不遗留明显的脑功能障碍，但常遗留颅骨缺损；如果血肿压迫时间长，甚至发生脑疝者，可遗留严重中枢神经功能障碍而构成伤残。损伤程度和伤残程度：依据相关鉴定标准评定。血肿形成时间推断：出血在脑CT扫描上表现为急性期是均匀一致的高密度影，随着时间的推移，出血的密度逐渐降低，最后变为低密度，可据此推定出血时间。硬膜下血肿（su
12、bdural hematoma）：是颅内出血聚积于硬脑膜下腔而形成的血肿。在颅内血肿中最常见。其形成与外力作用的方式、部位以及颅骨结构的特点有关。可表现为急性、亚急性或慢性。一、损伤原因及机制：根据其是否伴有脑挫伤分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源于脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，或由脑内血肿穿破皮层流入硬脑膜下腔。单纯性血肿少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿可不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。二、临床表现：急性、亚急性硬脑膜下血肿：脑挫裂伤较重或血肿形成较快者，原发性昏迷和血肿所致脑疝的昏迷期重叠，表现为意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期。慢性硬脑膜下血
13、肿：常在轻微的头部外伤后数月出现症状，以颅内压增高症状为主，头痛尤为突出，可有恶心、呕吐和视乳头水肿等，部分有痴呆等精神症状，仅少数可有偏瘫、失语等脑受压的局灶性症状和体征。三、法医学鉴定：损伤认定：硬脑膜下血肿的诊断应包括血肿和血肿原因的诊断。血肿的诊断：根据临床表现和头部CT、MRI扫描所见，容易做出诊断。血肿原因的判断：急性、亚急性和慢性血肿的形成原因均可为外伤或非外伤，特别是慢性血肿，由于血肿引起的症状出现距受伤有一段时间间隔，有的案例间隔时间甚至很长，在血肿形成原因上更易引起争议。预后判断：外伤性硬脑膜下血肿常伴有脑挫裂伤或引起继发性脑损伤，治疗期满后，可遗留不同程度的中枢神经系统功
14、能障碍，是否遗留有功能障碍取决于脑损伤的部位、血肿的程度和脑受迫的时间以及是否及时治疗等。损伤程度与伤残程度：根据损伤当时及损伤后遗症等，依照相关的鉴定标准评定损伤程度和伤残等级。血肿形成时间推定：血肿随着时间的推移发生一系列变化，在脑CT或MRI扫描图像上表现为规律性演变，可根据CT的密度或MRI的信号变化等来推定血肿形成时间。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别比较项目硬膜外血肿硬膜下血肿多发年龄2030岁50岁以上发生原因95%以上由外伤引起75%以上由外伤引起，脑动脉瘤破裂出血来源脑膜中动脉多见桥静脉，大脑动脉瘤，脑挫伤与着力部位关系着力侧多见多见于着力处的对侧出血部位颞部最常见，单侧97%额
15、顶部最常见，双侧为主血肿大小严重2550ml；致死75100ml严重50ml；致死100ml颅骨骨折约占90%成人占67%，儿童约10%死亡过程较短较长与硬脑膜关系常黏附于硬脑膜上急性血肿剪开硬脑膜后极易脱落颅脑损伤的并发症：脑神经损伤（cranial nerves injury）：多见于颅底骨折，其次是火器的直接损伤。血肿压迫、脑在颅内时的牵拉与撕裂也可造成脑神经损伤。颅脑外伤时可合并单个或多个脑神经损伤，但发生几率不同，临床上嗅神经、视神经、面神经和听神经损伤较为常见，动眼神经、滑车神经、展神经次之，其他脑神经损伤少见。颅脑外伤导致颅内积气（intracranial pneumatosis
16、）的原因主要有：A.颅盖骨开放性骨折时，外界空气经破损头皮、骨折及硬脑膜破损处进入颅内。B.颅底骨折伴有脑脊液漏时，因颅内压力降低，外界气体进入颅内。C.含气的颅骨发生骨折，所含气体经骨折处进入颅内。当病人做大声叫喊、咳嗽、恶心、呕吐、等动作时，可有大量气体进入颅内。进入颅内的气体可位于硬脑膜外、硬脑膜下、蛛网膜下腔、脑内或脑室内。外伤性脑脊液漏（traumatic cerebrospinaol fluid fistula）：是指开放性颅骨骨折同时伴有硬脑膜和蛛网膜破裂，致使脑脊液流出颅外。外伤性脑脊液漏的主要症状是从鼻、耳或头部伤口流出澄清无色液体，急性期多为血性。颅脑外伤后感染：是颅脑外伤后发生于颅内、外的化脓性炎症。包括头皮感染、
