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1、卫生部二级综合医院评审标准及实施细则(2012版)解读2012.8.8*主要内容*我国医院评审的历史及发展*卫生部二级综合医院评审标准及实施细则（2012版）的简要说明*我国医院评审的历史及发展*医疗机构评审工作回顾（1）1989年11月卫生部发布关于实施医院分级管理的通知我国医院分级管理与评审工作正式启动根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审（2）1994年2月国务院发布医疗机构管理条例第41条
2、明确规定“国家实行医疗机构评审制度”从此评审制度纳入了法制轨道（3）1994年9月卫生部发布医疗机构评审委员会章程规范评审工作。（4）1 995年卫生部发布了医疗机构评审办法，初步规范了我国医院评审工作实施行为。我院于1995年7月被安徽省卫生厅授予“二级甲等医院”第一周期的医院评审工作在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步构架起我国三级医疗服务体系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验，使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化。但是，部分地区和医院在第一周期医院评审工作中也出现了一些问题：对于政策未能贯彻始终、落实到位，医院工作质量的持续改进并没有建立长期的监管机制，
3、于是，1998年8月，卫生部印发卫生部关于医院评审工作的通知（卫医发1998第21号），要求暂停医院评审工作，至此，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。（5）1996年11月卫生部又发出关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在的问题成绩：历时十年促进了医院建设提高了科学管理水平促进了医疗质量提高增强了医院的凝聚力培训了一批医疗管理人才存在的问题：盲目加强基础设施建设浮夸弄虚作假形式主义等医疗机构评审工作的延续2005年起卫生部相继发布20052009年医院管理年活动方案、医院管理评价指南（2005与2008版），相继开展“医院管理年”、“全国
4、医院百日安全大检查”、“医疗质量万里行”等活动。2009年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设置了评价处主管医院评价活动。2011.9.21，卫生部下发医院评审暂行办法医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。2012年1月13日卫生部发布二级综合医院评审标准（2012年版）本标准共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标
5、的监测与评审后的追踪评价第一章医院功能任务，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务第二章医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计第三章患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全第五章护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管
6、理，加强自我管理与约束。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。2012年5月31日，卫生部发布二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则医院等级评审标准配套文件开展二级综合医院评审评价工作的主要依据医疗机构加强自我管理的重要参考地方各级卫生行政部门可遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，进行适当调整，报卫生部审核、备案后施行卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知（卫办医管函2012574号）科学规划“十二五”期间医疗机构设置，防止医院争级上等加强监督管理，严格评审质量控制严格执行卫生部医院评审标准和评审要求：内容只增不减，标
7、准只升不降开展自查自纠，维护评审工作严肃性做好2011年前等级医院复核评审工作开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”评审结论各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。卫生部二级综合医院评审标准及实施细则（2012版）的简要说明指导原则评审方式的转变主要内容评审获得通过的要求原则“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”方针“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”主题“质量、安全、服务、管理、绩效”指导原则评审方式的转变1.单一的专家组团现场评审，转变为多途径评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；2.原来按分科室、分专
8、业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；评审方法-“追踪检查法”现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的
9、执行力。评审方式的转变3.原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为除注重上述外，更加注重实地检查制度与流程的执行力的评价以及医院管理内涵的评价；4.原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA（P即plan计划，D即do实施，C即check检查，A即action总结、再优化）的原理，为每条标准执行均分为“A档，优秀”、“B档，良好”、“C档，合格”、“D档，不合格”“E档，不适用”五档，保持了标准条款之间的公平性。主要内容范围：适用于二级综合医院（含县医院）。共7章69节357条标准与监测指标第1至第6章63节321条583款标准，用于医院自我评价与改
10、进，并作为对二级综合医院实地评审第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价标准的项目分类（一）基本标准：适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志（三）可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目名称节条款核心条款第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全
11、1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333第一章至第六章各章节的条款分布评审结果表达方式评审结果采用“五档表达方式”E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设立的项目判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求评审结果判定原则判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。表2标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无评审结果表3第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%
