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1、事故根本原因分类根本原因分析资料的最有价值之一是发现事故或可操作性问题的重复原因 或常见原因，如果从单独的角度来看这些可以被看作一次不考虑反常的原因，保 存资料可以帮助人们看到事故的发展趋势。事故和它们的根本原因可以分类为许 多种情形，例如：按设备类型、工艺安全管理要素、安全生产管理惯例、或财产 损失。下来所做的十四种常规分类可作为根本原因的资料库指南，以及对于你的 主持人开展工作时可供选择使用之：风险评估程序和安全作业惯例 设计 启用前安全检查 检查 / 质量控制 预防性维修 / 重复故障 人的因素 变更管理 事故和未遂事件调查 培训 审核 / 统计 承包商安全 沟通应急响应。下来是每种类别
2、的解释和每种的一些例子。根本原因分类解释风险管理是否正确地认识到风险的存在?根本原因实例风险等级没有使用或要求是否正确地使用风险管理程序?在使用预先危险性分析(PHA)程序时是否存在有不足之处?程序和安全作业惯车间有否具体的和/或一般的适当程序？它们是否得到了正确使用？安全工作惯例，女如热工作业、上锁/挂牌和进入有限空间，是否缺上锁/挂牌程序程序不合适程序的使用没有强调/维持设计被遵守?有否做设计审查？遵守了法规和 标准否？工程上是否考虑了人/行 为方面的因素？设计中是否具体 表现了本质安全的原则？没有设计审查要求设计中没有考虑人的因素启用前安全检查建立和执行了启用前安全检查启动前没有做PSS
3、R，管理(PSSR)程序否？ PSSR是否合上也没强调适？检查/质量控制有否要求和组织适当的检查？是安装了错误的材料无否使用了正确的材料？它们是否非破坏检查程序正确地被安装？有否检查时间表和得到了执行?预防性维修/重复推荐的不是预定的就是故障前维没有预防性维修程序故障护是否被执行?人的因素这包括人的因素不因为其它系统的失效而引起的思想混乱、疲劳、 滥用药物和各种原因，如：培训不够或工作安排。变更管理有否适用的变更管理体系？变更管理体系失效否？是否被遵守?事故和未遂事件调根据先前的事故或未遂事件有否制定预防这起事故的措施？由于没有变更管理程序变更管理没使用通常认为没必要没有未遂报告和事故调查 报
4、告没做事故调查，先前的事故是否对这起事故的调查有帮助?培训无论如何培训不够是否对这起事故调查有帮助?雇员未参加培训会议和缺确保所有培训要强制参与的机制审核/统计为了预防这起事故的发生，审核或员工对执行安全审核不够统计是否表明因关键机制不健全 和缺管理层的参与而未达到预期目的？承包商安全沟通有否确保所有雇用的承包商满足公司没有审核承包商的安公司体系的标准程序？全记录 指令传达清楚否？建议有否传达 到和被证实传达到？交接记录是 否被用作为一种沟通手段？什么 机制可确保正确的沟通渠道？应急响应缺确保当地消防部门培训碳氢化合物火灾的技术的机制无论如何应急响应是否对这起事 故的规模有好处？更好的应急响 应是否可以减少或尽快终止这起 事故？
