《第二十二节 肾移植病历.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第二十二节 肾移植病历.doc（13页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第二十二节肾移植病历入院记录王军生，男，25岁，未婚，汉族，安徽合肥市籍。系淮南谢一矿工人。因反复发作性浮肿、蛋白尿11年，加重伴少尿6个月。拟诊为慢性肾炎、尿毒症，于1991-6-8入院。当日记录，病史由本人口述。患者自幼时常患感冒、扁桃体炎，1981年1月，于一次咽痛发热后2天出现眼观血尿，颜面浮肿，腰酸胀痛，尿少约300ml/d。经当地医院检查：尿蛋白+、WBC+、RBC+、颗粒管型+。血压正常。诊断为急性肾炎。给予青霉素、链霉素、泼尼松及利尿剂等治疗。1周后眼观血尿消失，1月后浮肿消退，但尿蛋白+，有少量红、白细胞。劳累后可出现颜面浮肿，休息后即可消退。自己控制饮水量及低盐饮食。尿量正
2、常。1989年10月经常颜面及双下肢浮肿，食欲明显下降，乏力，消瘦，面色蜡黄，下肢肌内抽搐，尿量逐渐减至40ml/d左右。在当地医院查血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，血红蛋白65g/L，血肌酐928mol/L(10.5mg/dl)，尿素氮38.9ml mol/L(109mg/dl),二氧化碳结合力9.4mmol/L(21vol%)，诊断为“尿毒症”。曾用潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗。因疗效差，于1982年1月转入上海医院。该院查尿蛋，血肌酐1193mol/L(13.5mg)、尿素氮29.2mmol/L(82mg/dl)，血红蛋白50g/L，行口服药物透檄14次
3、。目前尿量300ml/d，末次肾功能检查：血肌酐919.4mol/L(10.4mg/dl)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dl)。拟施行同种异体肾移植术，转入我院。平素身体虚弱，幼年常患“感冒”、“扁桃体炎”。1978年行扁桃体摘除术。否认慢性传染病史。出生于安徽合肥，未到过外地。不嗜烟酒。未婚。父、母、一兄、一妹身体均健康。体格检查体温36.8,脉搏90/min，呼吸18/min,血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)，发育正常，营养差，贫血貌。神志清楚，检查合作，皮肤正常，弹性稍差，无黄染、水肿及紫癜。两则颌下均可触及一淋巴结，约0.80.80.7cm。头颅形态正常，
4、五官无特殊。颈软，颈静脉不怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律齐，心尖部有收缩期杂音级，其他瓣音区均未闻及病理性杂音，腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波。全腹无压痛，未触及肿块。肝、脾均不肿大。无移动性浊音。肠鸣音弱，01/min，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能障碍。腹壁、提睾、膝腱反射存在，病理反射未引出。泌尿外科情况双侧肋脊角对称，无压痛及叩击痛，肾脏未扪及，沿双侧输尿管走行方向无压痛，无肿块。耻骨上膀胱区无局限性隆起，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎根向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张
5、。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地中等，无触痛，双侧附睾正常。双侧输精管光滑、不增粗。直肠指诊：前列腺3.02.5cm，中央沟存在，表面光滑，无压痛及硬结。检验血常规：Hb50g/L,RBC1.71012/L,WBC3.7109/L,N86%,L14%。血肌酐919.4mol/L,尿素氮28.6mmol/L,血钙2.25mmol/L，血磷0.294L(9.1mg)。免疫球蛋白：IgG9.25g/L,IgA1.88g/L,IgM0.6g/L.淋转65%，花结20%。类风湿因子阴性。抗核抗体阴性，狼疮细胞阴性。血补体C31000mg/L,CH50160U/ml。血胆固醇3.2mmol/L(12
6、4mg/dl)。血浆渗透压368mmol/kg。HBsAg阴性。尿常规：蛋白，RBC1025/HP，WBC1015/HP。尿比重1.010。莫氏试验：白/夜=1030/1250=0.82，比重最高-最低=1.012-1.011=0.001。尿渗透压385mmol/kg。自由水清除率（CH2O）=0.93ml/h。尿补体C3=0。粪黄色，软，镜观无异常。最后诊断（1992-6-9）初步诊断1慢性肾炎，尿毒症 1.慢性肾为，尿毒症2肾性贫血2.肾性贫血入院病历姓名王军生工作单位职别淮南谢一矿工人性别男住址安徽淮南谢一矿新村15号年龄25入院日期1991-6-8婚否未病史采取日期1991-6-8籍贯
7、安徽合肥病史记录日期1991-6-8民族汉病情陈述者本人主诉反复发作性浮肿、蛋白尿11年，加重伴尿少6个月。现病史患者自幼经常感冒，每月量少发病1次，每次均伴有咽痛及发热。1991年1月咽痛发热，2天后出现眼观血尿，呈淡红色。有颜面浮肿，腰部酸胀，尿量少约300ml/d。在当地医院检查：蛋白+，红细胞+ ，白细胞+、颗粒管型+。血压正常。诊断为急性肾炎。给予青霉素、链霉素、泼尼松及利尿剂等治疗。1周后眼观血尿消失，1月后浮肿消退，但尿蛋白+，有少量红、白细胞。加用环磷酰胺效果不显。改用中西医结合治疗3个月，尿蛋白微量，随之出院。1984年10月起颜面及双下肢浮肿，食欲明显下降，乏力，消瘦，面色
8、蜡黄，时有不自主的四肢末梢肌肉抽搐，行走时心慌不适，尿量逐渐减少至400ml/d。无皮下出血、鼻出血及病理性骨折。外院查血压18.7/12.0kPa，血红蛋白65g/L，血肌酐928.2mol/L，血尿素氮38.9mmol/L，二氧化碳结合力9.4mmol/L(21vol%)，曾用潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗。因疗效差，于1985年1月转入上海东海医院。该院查尿蛋白，血肌酐1193.4mmol/L，尿素氮29.3mmol/L，曾行口服药物透析疗法。并于4月2日行左前臂动-静脉内瘘术，5月3日开始血透，每周23次，共透析14次。目前病情稳定，自感轻度头晕，尿量300ml/d。末次肾功
9、能检查为肌酐919.4mol/L，尿素氮28.6mmol。拟行同种异体肾移植术，故转入我院。过去史平素体弱，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史。幼年接种过牛痘苗。无重要皮肤病史。系统回顾五官器：双眼无红肿及迎风流泪，无双耳痛及流脓，无慢性鼻塞及流脓性分泌物史，无牙痛史。有咽痛史，并诊断为“慢性扁桃体炎”，曾于1980年行扁桃体摘除术。呼吸系：无气急、胸痛、咳嗽、咯血史。循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难，无心前区疼痛及高血压病史。消化系：无腹泻、便秘、便血，无反酸、嗳气、呕血史。血液系：无反复齿龈出血、皮下瘀血及鼻出血史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛史。有少尿、颜面浮肿史。运动系：无关节
10、红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。外伤及手术史：1973年行扁桃体摘除术。无外伤史。中毒及药物过敏史：无个人史生于安徽合肥市，未到过其他地方。无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认毒物、放射性物质接触史。家族史父、母均健在，兄、妹各1人，均健康。体格检查一般情况体温36.8，脉搏90/min，呼吸18/min，血压20/12kPa(150/90mmHg)，身高172cm，体重74kg。发育正常，营养欠佳，慢性病容，贫血貌。自动体位。神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤全身皮肤无黄染，性差，无水肿、紫癜。淋巴结两侧颌下均可扪及1个约0.80.80.7cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触
11、痛。全身其他部位均未扪及肿大淋巴结。头部头颅：无外伤、畸形，发黑，有光泽，分布均匀。无秃发及疮疖。眼部：双眼睑及球结膜轻度水肿。眼球无突出，运动自如。巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。粗测视力正常。耳部：双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突部无压痛，听力粗测正常。鼻部：无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻窦无压痛。口腔：口臭轻，口唇淡红，无疱疹及皲裂。牙齿正常。口腔粘膜无溃疡，无出血及色素沉着。舌质淡红，舌苔白腻。伸舌居中，无震颤。扁桃体窝无扁桃体，咽部无充血。颈部对称，运动自如，颈无抵抗，无异常搏动及颈静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿大，无震颤及血管杂音。未触
12、及肿块。胸部胸廓形态正常，双侧对称。肋间平坦，运动正常。肋弓角90。胸壁无肿块及扩张血管。双侧乳房对称，未见异常。肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线等10肋间，呼吸移动度4.5cm。听诊：呼吸音正常，语音传导双侧对称，无干、湿罗音及胸膜磨擦音。心脏视诊：心尖搏动在左第5肋间销骨中线内，心前区无隆起。触诊：心尖搏动位置同上，无抬举性搏动、震颤及磨擦感。叩诊：心脏略向左下扩大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右(cm)肋间左(cm)2.02.53.04.54.07.59.5听诊：心率90/min，心律齐
13、，各瓣音区心音无异常，心尖部有级吹风样收缩期杂音，不传导。P2A2，无心包磨擦音。腹部视诊：腹壁对称，平坦，无静脉曲张及蠕动波。脐部下凹。触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动。肝、胆囊、脾、肾均未触及。叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。脾浊音界位于第911肋间，宽5.5cm。肝、脾区无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。听诊：肠蠕动音弱，01/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门外生殖器见泌尿外科情况，未见肛裂、瘘管、外痔及皮疹。直肠指诊见泌尿外科情况。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张
14、，各关节无红肿、触痛及功能障碍。股动脉及肱动脉搏动正常。无枪击音，桡动脉搏动正常。神经系统 四肢运动及感觉良好。肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱及跟腱反射均存在。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。泌尿外科情况双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛及叩击痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，无条索状物。耻骨上膀胱区无局限性隆起，无压痛。触诊膀胱空虚。阴毛呈男性分布，阴茎成年型。尿道外口无红肿及分泌物。沿阴茎根部向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊皮肤色泽正常，无溃疡及瘘管。睾丸在阴囊内，不肿大，质地中等，无触痛。双侧附睾正常，无结节及触痛。双侧输精管光滑、不增粗，
15、无结节。直肠指诊：前列腺3.02.5cm，表面光滑、质地中等、界限清楚，中央沟存在，无触痛及硬结。检验及其他检查血常规：Hb50g/L,RBC1.71012/L,WBC3.7109/L,N86%，L14%。血肌酐919.4mol/L(10.4mg/dl)，尿素氮28.6mmol/l(80mg)。血钙2.25mmol/L(9.0mg/dl)，血磷0.29mmol/L(9.1mg/dl)。免疫球蛋白：IgG9.25g/L(925mg)，IgA1.88mg/L(188mg)，IgM0.6g/L(60mg)。淋巴细胞转化离65%，花结20%。类风湿因子阴性，抗核抗体阴性，狼疮细胞阴性。血补体C31000mg/L,CH50160U/ml。血胆固醇3.2mmol/L(124mg)。血浆渗透压368mmol/kg。HBsAg。尿常规：蛋白，RBC1025/HP，WBC1015/HP。尿比重
