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1、呼吸机参数的设臵和调整医生对机械通气患者进行的呼吸支持和呼吸管理 , 是通过呼吸机参数的设 臵和 调整来实施的。因此 , 呼吸机参数的设臵和调整应体现医生为患者制订的通 气目标 和策略。而正确制订通气目标和策略 , 有赖于医生对患者基础疾病的病理 生理、呼 吸力学改变、病情及各脏器功能、动脉血气检测结果等的全面了解 , 以 及对患者的 氧合状态、通气能力和通气需要进行恰当评估。一、呼吸机参数的设臵 151潮气量（VT和通气频率（f :成人预设的VT 般为515ml /kg , f为1525次 /min ,将VT和f 一起考虑是合理的，因VTxf =Vmin （每分钟通气量。预设Vmin 需考虑
2、患者的通气需要和PaCO 2的目标水平。VT过大,可导致气道压过高和肺 泡过度扩张 ，诱发呼吸机相关性肺损伤 （VALI ，这在急性呼吸窘迫综合征 （ARDS 患者尤易发生。VT过小,易引起通气不足。f过快,易致呼气时间不足而诱发气 体陷闭和内源性呼气末正压（PEEPi。此外,在固定Vmin的情况下,f过快,必然 使VT减小,有效VT和有效Vmin随之减小而致通气不足。从气体交换的效率考 虑,有效Vmin比Vmin更重要。预设VT和f时,还应考虑所用的通气模式,如用 辅助控制通气（ACV模式时,预设f与触发的频率不要相差太大,否则可导致呼气 时间不足和反比通气。因为此时预设的f是备用f ,而实
3、际上f是由患者触发的。 例如,预设 Vmin =8L / min , f =20 次 /min ,吸：呼（I : E =1 : 2;那么此时 VT =0 4L /min ,每个呼吸周期是3s ,吸气时间（TI 1s ,呼气时间（TE 2s。如果患者触发的f是30次/min ,那么实际Vmin 即每分钟呼出气量（V E 是VTxf =0 4x30=12L , TI 1s , TE 1s , I ： E为1 ： 1。这不仅导致VE过大,也使I：E近于反比通气。所 以,设臵了 VT和f后,还要看监测显示的VE、实际f和PE EPi结果。应用同步 间歇指令通气（SIMV时,设臵的VT和f是指令通气的V
4、T和f ,自主呼吸的VT和 f则取决于患者的呼吸能力。有些呼吸机可分别自动显示指令通气和自主呼吸的每 分钟气量。设臵的VT和f是否恰当，还要考虑到人机协调的问题,不恰当的VT 和 f 会引起人 机对抗和患者的不适感。定压 型通气通过设臵吸气压力来预设 VT , 并与气道阻力、顺应性和自主呼吸用力相 关。2 吸气流速 : 只有定容型通气模式才需要和可以设臵吸气流速 , 临床上常用 的 吸气流速 :成人为 40100L /min ,平均约 60L /min ; 婴儿为 410L /mi n。 吸气流速 取决于VT、患者的吸气用力和通气驱动。有些呼吸机通过选择流速波型（如方 波、 减速波或正弦波 来
5、设臵吸气流速。 吸气流速可影响 :气体在肺 内的分布 ; CO 2排出量；无效腔与潮气量比值（VD /VT和静动脉分流占血流量比值（Q S /Q T ,因此也影响PaO 2;与吸气峰压和TI相关。近年提倡应用较高的吸 气流速或减速波形以增加人机协调。 定压型通气时 ,其流速均呈成指数的减速波 形以便迅速达到预设压力并维持吸气期压力的恒定。 近年有些呼吸机建立了“压力 上升时间”可调的功能 ,以控制定压通气吸气初期的过快流速。3吸气时间或吸呼气时比:正常的呼吸方式均是TI长，TE短，故I：E时比通 常设臵为1 ： 1 52 5,平均1 ： 2。延长TI即会增加平均气道压,改善动脉血氧合, 但在f
6、不变情况下,必然减少TE ,可能引起气体陷闭和PEEPi。当I ：E时比N 1时，称为反比通气，应用延长吸气时间策略或反比通气时，虽可改善 氧合，但会导致人机对抗和血流动力学的损害,并需监测PEEPi。4呼气末正压（PEEP应用PEEP的好处是:增加肺泡内压和功能残气量，使 肺泡动脉氧分压差 （DA aO 2减少 ,改善通气 /血流 （V /Q 比例 ,有利于氧向血 液内弥散，增加氧合；对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；使萎陷 的肺泡复张,并在呼气末保持肺泡的开放；增加肺顺应性,减少呼吸功。应用 PEEP的不利影响有:减少回心血量和心输出量，因而减少重要脏器的血流灌注；增 加中心静脉压
7、和颅内压。自首次倡用PEEP至今,虽然有关PEEP应用的英文文章 就有2000多篇，但最佳PEEP的选择仍意见不一。目前临床上较常用的选择PEEP 的方法有以下几种:对于COPD或肺感染导致呼吸衰竭的患者,如果FiO 290%的目标值，可不加或仅加35 emH 20 （lcmH 20 =0 098kPa的 PEEP ；若不能达目标值 ,可加用 PEE P ,先加 23cmH 2O ,以后逐渐增加 ,每次增 加 23cmH 2O , 直至 SaO 2 达目 标值或达 PEEP 1015cmH 2O , 每次增加 PEEP , 应视患者的血压和气道 平台压的改变 , 若血压无变化 , 气道平台压的
8、增加少于 PEEP的增加，则可继续增加PEEP ;若血压降低，或气道平台压的增加大于PEEP 的增加,则不宜再增加PEEP。一般情况下,很少需要PEEP 15cmH 20。因气 流阻塞产生PEEPi ,可加用约75%PEEPi的PEEP以减轻吸气负荷。急性心源性 肺水肿时 ,为改善氧合和减少肺水 ,可逐渐加用 PEEP ,一般达 510cm H 20。ARDS患者机械通气时均需加用中等水平以上的PEEP，但选择最佳PEEP的方 法比较困难,ARDS时加用PEEP主要有两个目的：一是为了达到最大的组织氧输 送 ;二是为了保持肺的复张 ,避免呼气末肺泡的萎陷 ,以避免VALI。因加用PEEP在增加
9、PaO 2的同时可减少心输出量（也因此减少组织 的血流。因此,可根据以下公式计算加用PEEP后是增加或实际减少了组织氧输 送（DO 2:D0 2=1 39HbxSaO 2xQt +0 003xPa0 2（式中,Hb 为血红蛋白,SaO 2 为血 氧饱和度,Qt为心输出量,需通过SwinGas导管计算。根据多数临床研究结果, ARDS患者在加用10L。当需要雾化治疗,在患者管路内安臵雾化器时,应从通 气管路中卸下HME。短期机械通气（96h或应用HME有禁忌证时,应用加热湿化器。此时应观察患 者的气管分泌物 ,如仍黏稠结痂 ,说明湿化不足 ;如痰液稀薄量多 ,需频繁吸引 , 即提示湿化过度。加热
10、湿化器的温度设臵应根据环境温度及患者所 需湿化量而定,般应设臵于使输入气体的温度达（332 C ,应提供至少30mg /L 的水蒸气，湿化量以500ml /d左右为宜。应用HME时，如分泌物变多或黏稠度增 加 , 应改用加热湿化器代替 HME。7 报警 :呼吸机上所有的报警都应该正确予以设臵。最重要的报警是患者脱 接 报警 ，敏感的报警不仅应该发现管道脱接 ，而且也应该发现通气系统和管路的漏 气。 发现漏气的能力取决于测定容量的部位。 呼吸机上的其他报警设臵还有高压 报警、I：E比例报警、PEEP丧失报警、温度过高报警。在容量限制通气时,气 道峰压报警是重要的 ，以便能及时发现阻力和顺应性的改
11、变。在压力限制通气时 ， 低呼出气量报警是重要的。二、呼吸机参数的调整 3使用机械通气后 ，应严密观察患者病情变化 ，根据呼吸机上的监测和报警参数 ， 尤其是测定的动脉血气结果及其发展趋势来调整呼吸机参数。1为达到并维持PaO 2目标值的呼吸机参数调整:严重呼吸衰竭机械通气患者 氧合的目标值通常为在 FiO 260mmHg （1mm Hg =0 133kPa ， SaO 290%;更高的PaO 2和SaO 2常无必要。纠正严重低氧血症的措施有:增 加FiO 2,尽快纠正严重缺氧，使PaO 2和SaO 2达目标值以后，再逐渐降低FiO 2; 加用PEEP ,从35cmH 2O开始逐渐增加,直至达
12、目标值;延长吸气时间，增 加I：E值，直至反比通气；增加潮气量；降低氧耗（如止惊、退热、镇静等； 增加氧输送量 （纠正严重贫血、 休克、 心衰及心律失常 ，增加心输出量。2为维持恰当PaCO2和pH目标值的呼吸机参数调整:对于慢性呼吸性酸 中毒患者来说,PaCO2只要能降至60mmHg以下,pH7 30,已可认为达目标值PaC02下降的速度不宜过快，在23d内使其降至目标值即可,以避免CO2 过快排出,而慢性贮存的碳酸氢盐来不及排出,致使发生代谢性碱中毒,或 发生呼吸 性碱中毒。调节pH和PaCO2的最直接的方法是调整通气量,可以在VT不变 情况下，通过调节通气频率来增加或降低Vmin ；也可
13、在频率不变情况下改变VT, 或VT和频率同时改变PaCO2下降过慢可上调通气量,PaC 02下降过快可 减小通气量，使PaCO2和pH的变化速度控制在理想水平并最终达目标值。在 ARDS、危重型哮喘等实行控制性低通气时，允许PaCO2逐渐增加，但希望增 加的速度最好控制在vlOmmHg / h的水平，以便肾脏能较好地发挥代偿作用，而不 致使pH严重降低。在颅脑创伤、颅内压增高的患者实行有意过度通气时，希望维 持PaCO2在25-30mmHg之间，以便降低颅内压。这都需要精确地调整通气 量来达到。 3为加强患者呼吸机协调的呼吸机参数调整:患者的自主呼吸与呼吸机 的 机械呼吸不协调甚至对抗，可增加
14、患者的呼吸功耗，增高气道压，减少通气量，并给 患者的血流动力学带来不良影响，增加患者的不适感觉。发生人机不协调的原因 很 多，总的说来，不外乎两方面的因素:患者方面的因素和呼吸机方面的因素。从通气 参数调整的角度说，改进人机协调性的措施有:增加触发敏感度或用流量触发；增加 设置的峰流速、试用不同的吸气流量波形；试用压力控制或压力支持通气；试 用较高 或较低的VT ；试用较高或较低的通气频率等，必要时还可酌情应用镇静剂或肌肉松 弛剂，但切忌不认真查清原因，盲目地给患者应用镇静剂。原则上说，凡能通过呼吸机 参数调整来改善人 机协调的，就尽量不用或少用镇静剂。4.压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般 为1020厘米水柱，肺部病变轻度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重 度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以 下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。5. PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP23 厘米水柱是符合生理状况的，当
