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1、病例1l女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时l于2012年11月5日急诊入院平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,末次月经,于10月20日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等,无痛经。25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。既往体健,否认心、肝、肾等疾患。l查体:T36,P102次/分,BP80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈
2、光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及8cm6cm6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。l化验:尿妊娩(),Hb90g/L,WBC10.8109/L,Plt145109/L.B超:可见宫内避孕环,子宫左后7.86.6cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。(一)诊断1.异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克(二)诊断依据1.有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现2.有停经史和阴道不规则出血史3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块4.B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区(三)鉴别诊断(5分)1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2.外科急腹症:急性阑尾炎、穿
3、孔3.内科腹痛:急性肠炎、菌痢4、卵巢肿瘤蒂扭转5、急性盆腔炎(四)进一步检查(4分)1.后穹窿穿刺2.尿、粪常规、凝血常规3必要时内镜超声协助(五)治疗原则(3分)1.输液,必要时输血,抗休克2.开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除病例2l经产妇,5年前曾行剖宫产一次,现孕37周,产程中产妇感腹痛剧烈,查:宫高34cm,胎位LOA,头浮,胎心152次/分,宫缩强,50秒/2分,子宫体平脐处凹陷,产妇烦躁不安,BP120/80mmHg,心率110次/分。l1、此时最可能的诊断是什么?l2、在观察的过程中,产妇突然面色苍白,腹痛减轻,胎心消失,阴道少量出血,血尿,子宫轮廓不清,BP70/40mmHg
4、,心率140次/分,这时候最可能的新诊断是什么?l3、首选的处理原则是什么?答案:1、G2P137周宫内妊娠LOA疤痕子宫先兆子宫破裂2、子宫破裂失血性休克3、纠正休克,急诊手术行子宫破裂修补术或全子宫切除术。1病例3l李某,27岁,停经10周,阴道出血3天,大出血伴下腹胀痛3小时。昨日起开始畏冷、发热。查体:T38.50CBP80/50mmHg,心率110次/分。急性痛苦面容,妇科检查:宫颈口松,可容一指,宫颈口可见组织物阻塞,子宫体前位,增大约孕50天大小,压痛明显,附件区无明显异常。血常规:WBC12.6109/L,HGB80g/L,N85%。目前最可能的诊断、诊断依据及处理原则。一、诊
5、断1、不全流产合并感染2、失血性休克3、中度失血性贫血二、诊断依据1、停经10周,出现阴道大出血伴腹痛、发热、畏冷2、T38.50CBP80/50mmHg,心率110次/分3、宫颈口松,可容一指,宫颈口可见组织物阻塞,子宫体前位,增大约孕50天大小,压痛明显。4、血常规:WBC12.6109/L,HGB80g/L,N85%三、处理原则:1、补液、必要时输血,抗休克2、静滴抗生素抗感染3、清除宫腔内组织,禁止刮宫,4、待感染控制后行刮宫术。病例4l42岁女性,G2P1,2年前体检发现右侧附件区一包块,直径约6cm,半天前起床后突发右下腹痛,伴恶心、呕吐胃内容物数次,无发热。查体:T36.50CB
6、P110/60mmHg,心率90次/分。急性痛苦面容,妇科检查:子宫正常大小,子宫右上方可触及一包块直径约14cm,实性、压痛明显,境界清楚,不活动。B超:右附件区一14cm5cm6cm的大包块,内含不均质回声,子宫直肠陷窝有少量积液。l该患者可能的诊断是什么?诊断依据?合适的处理是什么?一、诊断:右侧卵巢肿瘤蒂扭转二、诊断依据:1、2年前体检发现右侧附件区一包块2、突发右下腹痛半天3、妇检:子宫右上方可触及一包块。4、B超检查:右附件区一14cm5cm6cm的大包块三、合适的处理:急诊开腹探查。病例5l患者系农村妇女,26岁,G1P0,停经36周,孕早中期无诉不适,未行产前检查,曾在孕7个月
7、出现双下肢水肿,3周前就诊当地卫生院,测血压130/95mmHg,尿蛋白(+-),嘱休息。今晨起床后感头晕、头痛、心悸、恶心伴视物模糊来院就诊收入院。查体:BP150/110mmHg,心率110次/分,神志清楚,心率齐,双肺呼吸音清。产科情况:腹围89cm、宫高32cm,胎心140次/分,胎方位ROA,双下肢凹陷性水肿(+),血常规:HGB144g/l,PLT210109/L,WBC11.2109/L,HCT40%,尿常规:蛋白(+)。1、该患者初步诊断为:G1P036周宫内妊娠ROA,重度子痫前期2、诊断依据:1)患者系农村妇女,26岁,G1P0,停经36周2)感头晕、头痛、心悸、恶心伴视物
8、模糊3)BP150/110mmHg,心率110次/分腹围89cm、宫高32cm,胎心140次/分,胎方位ROA,双下肢凹陷性水肿(+)24)尿常规:蛋白(+)3、还应做哪些检查:肝肾功能、心电图、眼底检查、产科彩超检查4、处理原则:给予硫酸镁解痉治疗并保证患者充分休息,防止发展为子痫,适时终止妊娠。病例6l患者26岁,G7P0,人工流产6次,停经30周,孕早中期无诉不适,未行产前检查,阴道出血1周,突发阴道大出血2小时,伴面色苍白、头晕、心悸、乏力,无腹胀痛。查体:BP80/50mmHg,心率130次/分,神志清楚,心率齐,双肺呼吸音清。l产科情况:腹围80cm、宫高29cm,胎心120次/分
9、,胎方位ROA,胎先露高浮,血常规:HGB56g/l,PLT210109/L,WBC11.2109/L,B超:宫内孕单活胎,胎盘位于后壁,完全覆盖子宫颈内口。1、该患者初步诊断为:G7P030周宫内妊娠ROA,前置胎盘,失血性休克,重度失血性贫血2、诊断依据:(1)、患者育龄妇女,26岁,G7P0,停经30周(2)无痛性阴道出血1周(3)BP80/50mmHg,心率120次/分腹围80cm、宫高29cm,胎心120次/分,胎方位ROA,胎先露高浮(4)血常规:HGB56g/l,B超:胎盘位于后壁,下缘完全覆盖子宫颈内口。3、治疗原则:补液输血抗休克,急诊行子宫下段剖宫产术终止妊娠。病例7l患者
10、,女性,50岁,近2-3年月经不调,表现为周期延长,经量多,淋漓不净,此次停经3个月,阴道出血10余天,量多,给予诊刮止血,刮出物组织学检查:为单纯子宫内膜增生过长。1、诊断:功能失调性子宫出血2、鉴别诊断:(1)子宫肌瘤(2)子宫内膜癌(3)子宫颈癌3、处理原则:(1)止血,包括诊断性刮宫、激素止血、口服止血药(2)调经。病例8l患者于某,女,24岁,孕1产0,停经39周,摔倒后下腹痛3h,伴面色苍白,大汗淋漓,烦躁不安,无阴道流血、流水,BP90/60mmHg,心率120次/分,面色苍白,宫高35cm,腹围100cm,胎心无,子宫体硬如板状,张力大,宫缩间隙期也不松弛,宫口1cm,先露高浮
11、,B超示:1死胎,2、胎盘+,胎盘后高强回声病变血肿3、羊水过少,浑浊。血常规:HGB70g/l,PLT210109/L,WBC11.2109/L,1、诊断:(1)、G1P039周宫内妊娠,(2)死胎,(3)胎盘早剥,(4)失血性休克(5)羊水过少(6)中度贫血2、诊断依据:(1)患者,育龄妇女,孕1产0,停经39周,摔倒后下腹痛3h(2)BP90/60mmHg,心率120次/分,面色苍白,宫高35cm,腹围100cm,胎心无,子宫体硬如板状,张力大,宫缩间隙期也不松弛(3)B超示:1死胎,2、胎盘+,胎盘后高强回声病变血肿羊水过少,浑浊3、治疗原则:补液输血抗休克,急诊剖宫产终止妊娠。病例9
12、l患者,女性,42岁,近2-3年月经不调,表现为经期延长,经量增多,此次月经3天前来潮,6小时前突然出现阴道大出血,含大块凝血块,伴小腹胀痛,面色苍白、头晕、心悸。查体:BP90/60mmHg,心率90次/分,面色苍白,心肺未见明显异常,妇科检查:宫颈口松,可见一肿物脱出宫颈口,直径约5cm,表面呈紫黑色,有一细蒂与宫腔相连,子宫体正常大小,轻压痛。附件区未触及明显异常。血常规:HGB70g/l,PLT210109/L,WBC8.2109/L,N68%31、目前最有可能的诊断:粘膜下子宫肌瘤,中度失血性贫血2、诊断依据:(1)经期延长,经量增多2-3年,6小时前突然出现阴道大出血,伴小腹胀痛(
13、2)面色苍白,宫颈口松,可见一肿物脱出宫颈口,直径约5cm,表面呈紫黑色,有一细蒂与宫腔相连,(3)血常规:HGB70g/l3、鉴别诊断:(1)子宫颈癌(2)阴道壁肿物(3)子宫脱垂4、处理原则:(1)止血(2)补液,必要是输血。(3)经阴道行粘膜下子宫肌瘤摘除术。病例10患者于某,女,24岁,孕2产2,孕39周,2小时前经阴道分娩一女婴,胎盘、胎膜完整娩出,总产程20小时,产后出现阴道大出血,阵发性,至今估计出血量已达1500ml,伴头晕、乏力、面色苍白、大汗淋漓。查体BP80/50mmHg,心率120次/分,面色苍白,四肢湿冷,宫底位于脐上一横指,宫体质软,宫颈产后改变,软产道无裂伤。血常
14、规:HGB50g/l,PLT210109/L,WBC11.2109/L,1、诊断:(1)、G2P239周宫内妊娠分娩,(2)产后大出血,(3)宫缩乏力,(4)失血性休克(5)重度失血性贫血2、诊断依据:(1)患者,育龄妇女,孕2产2,产后2小时阴道出血量达1500ml,胎盘、胎膜完整娩出(2)BP80/50mmHg,心率120次/分,面色苍白,四肢湿冷,宫底位于脐上一横指,宫体质软,宫颈产后改变,软产道无裂伤(3)血常规:HGB50g/l,PLT210109/L,WBC11.2109/L,3、下一步应该进行什么检查(1)凝血全套,3P试验。(2)B超(3)心电图4、治疗原则:(1)补液输血抗休克(2)止血:使用止血药,使用促进子宫收缩药,按摩子宫。4