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海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表(医保经办机构版)申报时间: 年 月 日姓 名性 别年 龄人员类别照 片身份证号码个人编码家庭住址 省 市(县) 区 街道 社区工作单位联系电话住院治疗医院科 别住院病案号出院日期申报疾病申请门诊治疗医院病情摘要: 病人(或家属)签名 主治医师签名: 年 月 日医院医保办初审意见: (签 章)经办人签名: 负责人签名: 年 月 日医保经办机构认定意见:(盖 章)经办人签名 负责人签名: 年 月 日填写说明:1.申请人提供疾病证明、出院记录、相关检查及化验结果等;恶性肿瘤患者还应提供放、化疗方案。2.本表一式三份:医保经办机构、定点医疗机构、参保人各一份