办理《计划生育服务手册》申领表户籍人口流动人口

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1、办理计划生育服务手册申领表户籍人口流动人口办理计划生育服务手册申领表户籍人口流动人口申请人姓名 (女) 民族(男) 民族相片 (两寸合影) 出生年月现居住地户籍所在地用工单位身份证号码户口性质 () 非() () 非() 婚姻状况 初婚() 再婚() 初婚() 再婚() 生育及收养状况结婚登记日期结婚证号码法律责任我俩于年月日登记结婚，根据广西壮族自治区人口和计划生育条例第二十一条规定，现申请领取计划生育服务手册。以上情况属实，如有虚假或隐瞒，由我俩承担一切法律责任。双方签名_：年月日 女方用工单位或户籍地（现居住地）单位 （村、居委会）意见 男方用工单位或户籍地（现居住地）单位 （村、居委会

2、）意见（盖章）（盖章）经办人：年月日 经办人：年月日 女方户籍所在地乡（镇）人民政府或街道办事处意见 男方户籍所在地乡（镇）人民政府 或街道办事处意见 发证单位意见（盖章）（盖章）证件编号：（盖章）经办人：年月日 经办人：年月日 经办人：年月日 说明：1、所需资料：(1)夫妻双方户口簿、结婚证、身份证原件。(2)申领表（一式两份）、夫妻双方近期免冠 2 寸合影照片 1 张（发证时粘贴于计划生育服务手册内）。(3)女方为流动人口的，需提交户籍地乡（镇）人民政府或街道办事处出具的婚育证明。(4)男方户口不在本辖区的，需提交户籍地乡（镇）人民政府或街道办事处出具的婚育和收养状况证明。(5)再婚的需提

3、供离婚判决书或协议书原件。(6)所需材料送原件和复印件由办证机关审核，留复印件一份存档。2、户籍所在地乡镇（街道办）必须出具意见和盖章。填写意见为：同意；不同意（说明理由）；不确定（因人户分离、流动等原因，难以核实其生育及收养情况，根据本人承诺，同意发放）。申领计划生育服务手册承诺书女方姓名出生日期联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地址男方姓名出生日期联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地址目前婚姻状况婚姻登记日期目前孕育收养状况 未怀孕； 已怀孕（周）；已分娩（补办）； 收养个； 子女死亡现无子女 承诺 本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，愿意承担由此引起的相应法律责任。夫妻双方（签名_）：年月日信息核查情况 乡（镇、街道）计生工作机构意见（公章）经，夫妇承诺，符合有关规定生育第一个子女，予以办理流动人口第一个子女生育服务登记。经办人联系电话登记时间第 页 共 页