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1、目录第十五章 病情观察和危重患者的抢救与护理2第一节 危重患者的观察与护理2一、危重患者的病情监测3(一)病情观察的方法3（二）病情观察的内容5二、危重患者的抢救管理和护理13第二节 心肺复苏19一、概述20二、呼吸心搏骤停的原因及表现20三、基础生命支持22第三节 洗胃术30一、洗胃的目的30二、洗胃的适应症与禁忌症31第四节 吸氧术41第五节 吸痰术51第十五章 病情观察和危重患者的抢救与护理学习目标 识记： 1.危重病人的支持性护理措施;各种抢救技术的注意事项 2.抢救工作的组织管理与抢救设备的管理要点;病情观察的方法、内容。 理解： 1.胃管洗胃的原理及缺氧对中枢刺激的调节作用。 运用
2、： 1.能正确实施基础生命支持技术、氧气吸入法、吸痰法及自动洗胃机洗胃法;能正确计算给氧的浓度;能准确判断心肺复苏的有效指征 2.具有严谨求实的工作态度和枪救意识，动作轻柔、规范，关爱病人。病情观察(observation of disease)是医护人员对患者的病史和现状进行全面系统了解、对病情做出综合判断的过程，是医务人员临床工作的重要内容之一。及时、准确、全面地病情观察，可以为诊断、治疗、预防并发症以及为护理提供必要的临床依据。危重患者(critical clients)的特点是病情严重，变化快，随时可能出现危及生命的征象。 在护理和抢救危重患者的过程中，要求护士必须准确地掌握心肺复苏、
3、吸氧、吸痰、洗胃等基本抢救技术，与医生配合保证抢救工作有效地进行。第一节 危重患者的观察与护理案例 15 -1急诊科夜间接诊一位56岁的男性病人，主诉“胸闷、胸痛2小时且含服硝酸甘油无效”。该病人既往有高血压病史15年，近两月须繁发作心纹痛，但每次含服稍酸甘油后均能缓解。本次因与他人争执，情绪激动而发病。到急诊室后病人突然意识丧失，颈动脉搏动未触及 问题： 观察是对事物、现象进行仔细查看的过程，是一项系统工程，护士对患者的观察，应贯穿于患者疾病过程的始终，从症状到体征，从生理到精神、心理的全面、细致、及时、准确的观察。一、危重患者的病情监测(一)病情观察的方法 病情观察，即医务人员在诊疗和护理
4、工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具在获得患者信息的过程。医务人员对患者的病情观察是一种由 意识的、审慎的、连续化的过程，因此应进行相关专业性的培训、以保证病情观察及时、全面、系统、准确，为患者的诊疗及护理提供科学依据，促进患者尽快康复。临床工作中对患者病情观察的主要意义包括以下几个方面：可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据；可以有助于半段疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数；可以及时了解治疗效果和用药反应；可以有助于及时发现危重症患者病情变化得征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命。在病情观察中要求医务人员做到：既有重点，又要认
5、真全面；既要细致，又要准确及时；护理人员在对患者的病情观察中要求具有去伪存真、详细分析、反复印证的能力，以便排除干扰，获取正确结果；同时应认真记录观察的内容。因此，护理人员必须具备一定的医学知识，严谨的工作作风，一丝不苟、高度负责的责任心及敏锐的观察力，要做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。通过目的、有计划认真的观察，及时。准确地掌握和预见病情变化，为危重患者的抢救赢得时间。在对患者病情观察室，护理人员可以运用各种感觉器官，达到全面准确收集患者资料的目的。此外，护士还可以利用相应的辅助仪器，监测患者病情变化的指标。1.视诊（inspectioin）是基本的检查方法之一，即用
6、视觉观察患者全身和局部状态的检查方法。视诊可以观察到患者全身的状态，如年龄、性别、营养状态等；从患者入院直至出院，通过连续或间接的观察，可以了解患者的意识状态，面部表情，姿态体位，肢体活动的情况，皮肤、呼吸、循环状况，分泌物、排泄物的性状、数量以及患者与疾病相关的症状、体征等一系列情况，并随时注意观察患者的反应及病情变化，以便及时调整观察的重点。2.触诊（palpation）是通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。例如用触觉来了解所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度、和波动感等。 3.叩诊(percussion)指通过手指叩击或手掌拍击被
7、检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到震动、所听到的音响特点，来了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度，如确定肺下界、心界大小、有无腹水及腹水的量等。4.听诊(auscultation)是利用耳直接或借助听诊器或其他仪器来听取患者身体各个部分发出的声音，并分析判断声音所代表的不同含义。通过耳可以直接听到患者发出的声音，如听到患者咳嗽时，应根据咳嗽的声音、音调、持续时间、剧烈程度来分析患者疾病的状态。借助听诊器可以听到患者的心音、心率、呼吸音、肠鸣音等。5嗅诊(smelling)是指利用嗅觉来辨别患者的各种气味，以判断其健康状况关系的一种检查方法。患者的气味可以来自皮肤、翁膜、呼吸道、
8、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排泄等。对患者病情的观察除了以上用的5种方法外，还可以通过与医生、家属、亲友的交流、床边和书面交接班。阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关病情的信息，达到对患者疾病全面、细致观察的目的。（二）病情观察的内容 1.一般情况(1)发育与体型 发育（Ddevelopment）通常以年龄与智力、体格成长状态（如身高、体重及二级特征）之间的关系来进行综合判断。成人发育正常状态的判断指标常包括:头部的长度为身高的1/71/8；胸围约为身高的1/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等于下肢的长度。体型( habitus)是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成
9、长与脂肪分布的状态等。临床上把成人的体型分为三种:均称型(正力型):即身体各部分匀称适中;瘦长型(无力型):身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90。（2）饮食与营养状态 饮食在疾病治疗中占重要地位，并对疾病的诊断、治疗发挥一定的作用。因此，应注意观察患者的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。营养状态通常可根据皮肤的光泽度、弹性，毛发指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断。营养状态与食物的摄人、消化、吸收和代谢等因素有关，是判断机体健康状况、疾病程度以及转归的重要指标之一。临床上一般分为良好、中等和不良三个等级。(3) 面部与表情 疾病及情绪变化可
10、引起面容（facies）与表情（expression）的变化。一般情况下，健康的人表情自然、大方、神态安逸。患病后，通常可表现为痛苦、忧郁、疲惫或烦躁等面容和表情。某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。临床上常见的典型面容有急性病容：表现为表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼煽动、口唇疱疹等，一般见于急性感染疾病，如肺炎链球菌肺炎的患者。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、目光暗淡、消瘦无力等，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重肺结核病等患者。二尖瓣面容：表现为双颊紫红、口唇发绀，一般见于风湿性心脏病患者。贫血面容：表现为面色苍白、唇舌及结膜色淡、表情疲惫乏力，见
11、于各种类型的贫血患者。除以上这四种典型的面容外，临床上还有甲状腺功能亢进面容、满月面容，脱水面容以及面具容等。（4) 体位 体位（Position）是指身体在休息是所处的状态。临床常见体位有：自主体位、被动体位、强迫体位（详见第四章）。患者的体位与疾病有着密切的联系，不同的疾病可使患者采取不同的体位，有时对某些疾病的诊断具有一定意义。如：昏迷或极度衰竭的患者，由于不能自行调整或变换肢体的位置，呈被动体；胆石症、肠绞痛的患者，在腹痛发作时，常辗转反侧，坐卧不宁，患者常采取被迫体位。（5）姿势与步态 姿势（Posture）即指一个人的举止状态，依靠骨骼、肌肉的紧张度来保持，并受健康状态及精神状态的
12、影响。健康成人躯干端正，肢体动作灵活自如。患病时可以出现特殊的姿势，如腹痛时患者常捧腹而行;腰部扭伤身体的活动度受限，患者保持特定的姿势。步态（Gait）是指一个人走动时所表现的姿态，年龄、是否受过训练等因素会影响一个人的步态。常见的异常步态有：蹒跚步态（鸭步，Waddling gait）、醉酒步态(Drinking man gait)、共济失调步态(Ataxic gait)、慌张步态(Festinating gait)、剪刀步态(Scissors gait)、间歇性跛行(Intermittent claudication)和保护性跛行(Protective claudication)等。（6
13、）皮肤与黏膜 皮肤、黏膜常可反映某些全身疾病的情况。主要应观察皮肤和黏膜的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血患者，其口唇、结膜、指甲苍白;肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀;热性病患者皮肤发红；休克患者皮肤湿冷:严重脱水。甲状腺功能减退者，皮肤弹性差;心源性水肿患者，可表现为下肢和全身水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿（7） 呕吐 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射但剧烈而频繁的呕吐可以引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调营养障碍等 。由于疾病不同，呕吐发生的时间、次数、方式及呕吐物的性状、量、色、气味和伴随
14、症状也不同，所以呕吐时应注意观察下列内容:时间：妊娠呕吐常发生在清晨;幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或清晨。方式：喷射性呕吐，不伴恶心，常见于脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等颅内压升高的患者；消化道疾病引起的呕吐为反射性呕吐。性状：一般呕吐物含有消化液及食物。幽门梗阻时，呕吐物常为宿食；高位小肠梗阻者，呕吐常伴胆汁；霍乱、副霍乱患者的呕吐物为米泔水样。量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况;神经官能症呕吐量不多，吐后可再进食。颜色：急性大出血时，呕吐物呈鲜红色；陈旧性出血或慢性出血，呈咖啡色；胆汁反流胃时，呈黄绿色；胃内容物滞留胃内时间较长时，呈暗灰色。气味：普
15、通呕吐物呈酸味；胃内出血者呈碱性;含大量胆汁时呈苦味；幽门梗阻时呕吐物呈腐臭味；肠梗阻时呈粪臭味；有机磷农药中毒常带大蒜味伴随症状：呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性肠胃炎等；喷射状呕吐伴剧烈头痛，常见于颅内高压。(8) 排泄物 排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。(9)睡眠 注意观察睡眠的形态、时间、有无难以入眠、失眠、梦游等现象2.生命体征 生命体征时机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。(1)体温 体温突然升高多见于急性感染;持续高热或超高热表示病情严重；体温过低多见于休克或重度衰竭的患者;体温持不升提示病情危重。(2)脉搏 观察脉搏时，要注意呼吸的频率、节律、强弱等是否正常。如出现缓脉、速脉、脉搏短绌、细脉、奇脉等，表示病情发生变化。(3)血压 测血压时，要注意观察收缩压、舒张压和脉压差是否正常。如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于110mmHg，表示患者为重度高血压，可能出现脑溢血；如收缩压持续低于70mmHg或脉压差低于20mmHg多见于休克。（4)呼吸 观察
